降脂新放弃ldl目标值-吉林心脏病医院.pdfVIP

降脂新指南放弃 LDL 目标值 距离美国胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估及治疗的专家委员会 第三次报告（ATPIII）发布至今已有十多年了，最近一次指南更新也已过去了九年。如今， 美国心脏病学会（ACA）、美国心脏协会（AHA）联合美国国立心肺血液研究所（NHLBI）共 同发布了降脂治疗的最新指南，新指南同步在线发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）和 《循环》（Circulation）杂志。 与 ATPIII 相比，新指南内容有实质性改变 以往的指南中建议将心血管疾病患者的LDL-C 降至 100mg/dL 以下，对于一些高危患者 甚至推荐降至 70mg/dL 以下。新指南则不再推荐将LDL-C 及非 HDL-C 降到特定的目标值。指 南制定专家组表示，目前无任何来自随机对照试验的证据支持临床上将血脂降至上述目标值， 因此新指南中不再将LDL-C 和非 HDL-C 目标值纳入冠心病的一级预防和二级预防中。 新指南采用他汀治疗的强度来取代 LDL-C 和非 HDL-C 的目标值，明确了需要将他汀治 疗作为四类人群的一级或二级预防。为降低上述人群发生心血管事件的风险，指南建议根据 患者类型启动适当强度的他汀类药物治疗以降低 LDL-C 水平。 具体的血脂治疗目标值缺乏证据 指南制定委员会主席、美国伊利诺伊州芝加哥市西北大学费因伯格医学院的 Neil Stone 博士在媒体见面会上表示，以往的降脂治疗目标存在一定局限性，尤其不适用于已接 受强化治疗但血脂水平仍难以达标的患者。 Stone 博士说，如果患者已经做到二级预防中所要求的高强度他汀类药物治疗和积极改 变生活方式，但 LDL-C 始终维持在 78mg/dL 水平，该如何采取下一步治疗呢？在我们看来， 大量研究证据表明患者在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的 最适目标值，因为这时就算通过加大他汀类药物剂量或联用非他汀类降脂药将 LDL-C 降至 70mg/dL 以下水平，患者也不一定能从中获益。 此外，专家组指出采用具体的 LDL-C 目标值可能会导致非他汀类药物的过度治疗，而 目前尚无证据表明非他汀类降脂药可降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病风险。 指南制定委员会主席、西北大学费因伯格医学院的 Donald Lloyd-Jones 博士（同时参 与了其他三份指南的制定）表示，尽管新指南不再推荐具体的血脂治疗目标值，但这并不意 味着临床上不再需要监测 LDL-C 水平。 Lloyd-Jones 称目前尚无通过他汀类药物剂量滴定的方法来达到某个预期 LDL 目标值 的临床试验，正因为我们从未进行过相关试验，因此为了达到LDL 的某个目标值而进行固定 剂量的他汀类药物治疗不具备任何说服力。然而，这并不表示 LDL-C 水平的监测从此无关紧 要，因为这仍是目前临床医生了解在可耐受范围之内的他汀类药物治疗能否使患者最大获益 的首选生化标记物，每个临床医生都应重视LDL 的监测。 1 Stone 承认以往的降脂治疗目标值对于临床医生而言有一定压力，新指南使临床医生面 对患者接受合适剂量他汀类药物治疗之后血脂仍无法达标的情况时，不必再绞尽脑汁寻求其 他的降脂治疗方法，从而减轻了临床医生的工作负担。 四类他汀治疗的主要人群 指南基于来自随机对照临床试验的大量证据，确定了需要将一定强度他汀治疗作为四 类人群的一级或二级预防，即通过治疗能使其心血管方面获益最大的四类人群，主要包括： • 患有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者 • LDL-C 水平≥190mg/dL，包括家族性高胆固醇血症在内的的患者 • LDL-C 水平在 70-189mg/dL，无临床ASCVD 的40-75 岁糖尿病患者 • 无临床 ASCVD 或糖尿病，但 LDL-C 水平在 70-189mg/dL且经评估 10 年内 ASCVD 发病 风险≥7.5％ 患有 ASCVD 的患者如果没有禁忌症或他汀药物相关不良事件发生的，均应接受高强度 的他汀类药物治疗，包括瑞舒伐他汀（推荐剂量 20-40mg）或阿托伐他汀（推荐剂量80mg）， 使 LDL-C 水平降低至少 50％；对于出现剂量相关不良反应的患者，可改为中等强度的