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心动过缓 丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏 男性65岁，身高165cm／体重70公斤 入院诊断： 前列腺肥大 冠心病 糖尿病 高血压病 病 例 资 料 术前检查心电图、超声心动图结果符合高血压心脏病表现 血尿常规、肝肾功能电解质均在正常范围 术前空腹血糖7.5mmol/L 病 例 资 料 病 例 资 料 建立静脉通道，建立无创动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度监测。鼻导管吸氧3L/min。穿刺L2-3行硬膜外麻醉：穿刺置管顺利。硬膜外注入2%利多卡因5ml做为初量，观察5分钟无腰麻征后给予初量0.75%布比卡因10ml。麻醉平面上达T9水平。麻醉满意后手术开始。手术进行1个小时（前列腺附近操作）时，我突然发现病人有打哈欠的动作，回头看心电图：心率降至48次／min。马上请手术医生停止手术操作，并吩咐巡回护士呼叫我的上级医生过来帮忙，同时静脉推注阿托品0.5mg；我也同时改用麻醉面罩给病人吸氧7L／min。几分钟后我的上级医生过来了，再看病人，意识清楚，心率、血压、脉搏氧饱和度都正常。就问病人刚才有啥不舒服。病人回答说，“医生，你刚才替我说了一句话”他说，刚才有点头晕，张口想喊救命，但发不出声音来，然后就听到我呼叫上级医生来。手术继续进行。手术出血不多，历时2个小时。之后安返病房。术后随访无异常情况。 问题：椎管内麻醉下手术中发生心动过缓的原因有哪些？如果发生了，该如何处理？ 病 例 资 料 纱布按压伤口止血，立即开放左肘正中静脉，18G留置套 管针输液 入手术室前输入乳酸纳林格液1000ml 急行深静脉穿刺置管 压迫伤口紧急转运至手术室拟行剖腹探查术，转运过程中患者有大量黏稠的未消化食物残渣呕出。 (一）术前评估与准备 患者为腹部多处刀扎伤，伤口持续性血液渗出，动脉压测不到，心率增快，意识不清， 呼之不应，瞳孔等大等圆。根据失血程度和临床表现判断，患者处于多发性创伤失血性休克期。 患者情况紧急，伤情严重，病情复杂，转运过程中患者有大量黏稠的未消化食物残渣呕出，提示患者为饱胃状态，误吸与窒息风险大。 床旁胸片基本排除气胸。 二、麻醉管理讨论 1.还需要哪些辅助化验和检查？ 急诊血常规分析（包括血型化 验与交叉配血试验），以备术中输血 血气分析：血细胞比容、 电解质酸碱平衡、氧分压、二氧化碳分压等。 听诊双肺，判断是否有气胸或误吸的可能。 二、麻醉管理讨论 二、麻醉管理讨论 2. 还需要了解哪些病史？ 二、麻醉管理讨论 尽可能向家属或护送人员了解受伤的详细情况，以免遗漏隐蔽或深在损伤 了解患者的进食时间 是否有饮酒等 二、麻醉管理讨论 3.需要哪些术前药物？ 二、麻醉管理讨论 不给术前用药。 由于这是一个拟行急诊手术的处于失血性休克失代偿期的患者，镇静或镇痛药可能进一步恶化本身已经很不稳定的血流动力学状态，故不宜使用术前药。 二、麻醉管理讨论 4.需要哪些术前准备？ 二、麻醉管理讨论 术中监测应包括： 心电图 中心静脉压 有创动脉血压 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 Swan-Ganz导管及经食管超声心动图 继续开放一路静脉，积极补液，尽快恢复有效循环血容量， 若血细胞比容低于20%，应补充全血或红细胞，以提高血细胞比容，并维持患者的胶体渗透压和维持血液携氧的功能。 根据血气结果和急诊血常规结果备血，需要大量血液制品。同时迅速手术探查止血。 输液的同时若血压不能维持，可给予血管活性药物维持患者的血压，并准备加温毯和输 液加热装置。患者饱胃，需准备吸引器以防诱导后呕吐误吸。 准备可能用到的循环支持药物如阿托品、多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素等，其他药物包括碳酸氢钠、氯化钾、氯化钙等。 二、麻醉管理讨论 5.如何进行麻醉诱导？ 二、麻醉管理讨论 多发性创伤失血性休克患者的麻醉诱导原则包括： ①外伤患者均被认为是饱胃，最好采用清醒气管内插管； ②对低血容量的多发伤患者要警惕麻醉药物对循环的抑制作用；对于不配合的患者可采用快速顺序诱导； ③先进行初步复苏，当血压和心率充分恢复后才能开始麻 醉。本例患者宜采用清醒气管插管。 二、麻醉管理讨论 6.如何进行麻醉维持？ 二、麻醉管理讨论 麻醉维持原则包