液化气事故原因与致因理论分析.docVIP

（事故一） 2007年11月24日7时51分，中国石油天然气股份有限公司上海销售分公司租赁经营的浦三路油气加注站，在停业检修时发生液化石油气储罐爆炸事故，造成4人死亡、30人受伤。发生事故的浦三路909号油气加注站是上海泛华能源发展股份有限公司1996年建成投入使用的。2004年，中国石油天然气股份有限公司上海销售分公司向上海泛华能源发展股份有限公司租赁经营该油气加注站，租赁期为20年。该油气加注站共有10立方米液化石油气储罐3个、20立方米汽油储罐2个、15立方米汽油储罐1个、15立方米柴油储罐1个，以上7个储罐均为埋地罐。该油气加注站主要经营车用液化石油气、汽油、柴油。2005年，取得上海市燃气管理处发放的“上海市燃气供应站供气许可证”，有效期到2007年4月。目前，尚未取得危险化学品经营许可证。事故原因分析：（一）直接原因。经初步分析判断，此次爆炸为化学爆炸。事故的直接原因是，在进行管道气密性试验时，没有将管道与埋地液化石油气储罐用盲板隔断，液化石油气储罐用氮气压完物料后没有置换，导致液化石油气储罐与管道系统一并进行气密性试验，罐内未置换干净的液化石油气与压缩空气混合，形成爆炸性混合气体，因现场同时进行电焊动火作业，电焊火花引发试压系统发生化学爆炸，导致事故发生。（二）。这次爆炸事故暴露出中石油上海销售分公司在油气加注站的检修组织上管理混乱。一是以包代管，中石油浦东销售中心将油气加注站的检修工作外包后，没有对施工过程的安全进行监督，致使承担检修任务的单位在检修过程中屡屡违反施工安全作业规程。二是层层转包，太平洋公司承接检修工程项目后，又将检修工程转包给没有相关施工资质的上海威喜建筑安装工程有限公司。三是检修计划不周密，施工过程中随意多次增加检修项目却不及时修改检修施工方案。四是没有按照安全检修要求对检修管道和设备内的气体进行置换，擅自用气密性试验代替管道的压力试验，在管道气密性试验时，没有将管道与液化石油气储罐用盲板隔离。五是安全意识差，在油气加注站的检修过程中没有执行动火有关规定，在没有动火许可证的情况下擅自动火，从而引发事故。 海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素： 第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。 第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。 第三，人的不安全行为或物的不安全状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。 第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。 第五，伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。 上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。 在这件事故中没有将管道与埋地液化石油气储罐用盲板隔断，液化石油气储罐用氮气压完物料后没有置换，导致液化石油气储罐与管道系统一并进行气密性试验，罐内未置换干净的液化石油气与压缩空气混合，形成爆炸性混合气体，因现场同时进行电焊动火作业，1992年4月14日13时30分，广西第二安装工程公司液化石油气钢瓶分厂副厂长要求工人对一只由用户退回的钢瓶进行修理。该钢瓶瓶体下部有一个深度不超过1毫米的凹坑、据用户反映瓶内没有先过液化石油气，工人检查后也认为瓶内无介质。于是即向瓶内充进厂1. 57兆帕的压缩空气、之后，该厂长即用手中点燃的氧气割枪烘烤加热钢瓶瓶体下部的凹坑部位，目的是想通过加热使其局部强度降低，利用钢瓶里的气体压力把凹坑顶出来。当割枪火焰对着凹坑加热到第三圈还未结束时，钢瓶即发生爆炸。爆炸后的钢瓶分成5块，飞出最远的一块飞离爆炸地点13. 5米、爆炸时产生的冲击毁坏了车间南北侧的窗玻璃爆炸烧坏了氧一乙炔割枪一氧气胶管，造成3人重伤，2人轻伤。 事故原因分析 （一）直接原因： 是由于当事人违反国家有关规定和厂内关于钢瓶返修制度及程序，轻信用户说钢瓶没有充过液化石油气，只用手感、耳听的方法去检测瓶内是否有