医院科主任工作手册(完整版).doc

科 主 任 工 作 手 册 ⅩⅩ县人民医院 医教科 　 科主任管理工作重点 领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。 制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。 合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指标和上级交给的各项任务。 制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。 认真执行科室管理标准，认真登记和监督填写各种记录（包括：上级医师查房记录本、疑难病讨论记录本、急危重症抢救记录本、死亡病例讨论记录本、科室日常医疗质量管理与持续改进记录表、会诊记录本、业务学习记录本、差错事故记录本、实习带教本、科会记录本）报表。 每月安排一次科内业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做好科室文化建设。学习本专门记录，备查。 认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和手术病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。 每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠，持续质量改进。 2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术?1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； .治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括麻醉处方〉的合格率等）；.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及感管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周，每月医疗质量小组一次全面的，检查处理情况及时进行通报。4．组织进行“三基”，组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定负责对科室病历归档进行质量检查，。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。 ⅩⅩ县人民医院医疗质量控制目标 （一）临床医疗 1. 病床使用率≥90％ 2. 入院病人三日确诊率≥90% 3. 择期手术患者术前平均住院日＜3天 4. 入出院诊断符合率≥95％ 5. 手术前后诊断符合率≥95％ 6. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 7. 急危重症抢救成功率≥80％ 8. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 9. 甲级病案率≥90％，无丙级病案。 10. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 11. 三级、四级医疗事故发生率≤0