中医院医务科医疗文书书写规范.ppt

检查、检验申请单 我院从2013年开始使用门诊、住院电子病历就诊，住院有些项目可以自动生成，在此不再规范。 需手工开具申请单要求： （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，门诊各种申请单中所有栏目不得有空白处，眉栏项目不得遗漏，术语规范，送检标本名称、检验目的，医师签全。 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断 影像学检查申请单书写 放射摄片及放射透视检查申请单规范 1．申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名。 2.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 CT、MRI检查申请单规范 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。 功能科检查申请单书写 心电图、脑电图检查申请单规范：1．申请检查的医师必须了解检查临床应用范围与限度。2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要；心电图检查必要时注明：心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。脑电图检查申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。 超声检查申请单规范：1．超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3．申请单应简明扼要、重点突出书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。 内腔镜检查申请单规范：1．申请内腔镜检查的医师必须了解常见内腔镜临床检查适应证及禁忌证。2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3．申请单应简明书写病历摘要，有关实验室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。 宜城市中医院 宜城市中医院 医疗文书书写规范 中医院医务科 病历以及病历书写 门诊（急诊）病历 住院病历 病程记录 手术资料 检查、检验申请单 处方 体温单 医疗文书 ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 　　 手术护理记录单 　　 护理记录 　　 化验单、医学影像检查资料 病历以及病历书写 门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。 第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。 诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。（知情同意书最好留院方）。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录 （同住院病历） 门诊（急诊）病历 急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。 门诊（急诊）病历 急诊观察室病历 急诊观察室的病人要求建立大病历。 各项记录内容的具体要求参照住院病历。 出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院记录, 要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。 门诊（急诊）病历 客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 主观性病历资料：病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死