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母婴保健技术服务执业许可校验申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 （3） （4） （5） 申请单位（章） 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可考核校验申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构类别 申请考核项目： 申请校验项目： 申请日期 年 月 日 中华人员共和国卫生部制 广东省卫生厅印 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他 （ ） 隶属关系 ⑴中央属⑵省属⑶省辖市、地区属⑷省辖市区、地辖市属⑸县区属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象：⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址： 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 人员情况表 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技 科室 主任医师 副主任医师 主治技师 技师 技术员 护理员专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 母婴保健技术服务设备情况 婚前医学检查设备 有 （数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有 （数） 设备项目名称 ⑴妇科检查台、检查床 ⑴B型超声诊断仪 ⑵男、女婚检常规器械 ⑵普通双目、三筒研究显微镜 ⑶听诊器、血压、体重计 ⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱 ⑷化验和X光机辅助设备 ⑷普通电冰箱、普通离心机 ⑸其他 ⑸自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有 （数） ⑹超净工作台 ⑴手术床、器械台、柜 ⑺大容量普通、台式高速离心机 ⑵负压吸引器、冲洗设备 ⑻低温电冰箱、恒温水浴箱 ⑶照明灯、紫外线消毒灯 ⑼低压、高压电泳仪 ⑷常用消毒药品或制剂 ⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器 ⑸必备抢救设施及物品 ⑾普通天平、分析天平 ⑹手术包 ⑿PCR热循环仪、液体混合器 ⑺供血、配血、输血设备 ⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 ⑻供氧、抢救监护设备 ⒁三用紫外分析仪 ⑼消毒设施（高压灭菌锅） ⒂紫外分光、荧光分光光度计 ⑽有关检验等辅助设施 ⒃酶标仪、同位素检测仪 ⑾转送危重病人设备 ⒄其他 注：栏目不够请另附页 母婴保健技术服务执业许可受理申请校验通知（存根） 编号 申请母婴保健技术服务执业许可校验，经审