病史采集医学课件.ppt

第一部分 病 史 采 集 （history taking） 病史采集的重要性 1. 病史采集是了解病人患病的发病原因、症状以及患病过程的最主要的方法，因为症状是患者的“自觉”（subjective）,只有患者本人感知，医生只有通过询问才能了解。 2. 通过病史采集收集相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基础。 3. 病史采集在疾病的诊断中占据首要位置。 在“五指诊断法”中处于拇指地位。 4. 各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断。 一、病史采集（问诊）的方法 1．态度、仪表、举止和语言 *应采取和蔼的态度，面带微笑，亲切和热情地与病人交谈，提问时有礼貌、尊重病人。问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话 ； *医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，和病人保持适当距离。距离太近，尤其对女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不够亲切，一般以距离1米左右为宜。 2.问诊的开始 医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意义，表示愿为解除其病痛而尽力。 如病人要求其家属在场，医生应予同意。如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医生也应尊重病人意见。 问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话。如：“哦，原来是这样”，“我听明白了，请继续讲”，“请讲得更细一些” 。 3.提问的方式 第一步，问诊开始，应用不设限提问（这种没有任何限制的提问，便于病人主动说出自己的病痛，比较自然、客观） 第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医生应顺此线索进行“探索性提问”。例如，病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主诉提问。 第三步，进行“一般性提问”，即了解病人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受教育的情况，从事的工作和工作环境，个人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健康情况。 问诊时应避免： 1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人，提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生的提问，医生得到的是错误的信息。 2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答，并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况，病人就不会讲述了。 4．问诊应系统而细致 问诊前医生应对疾病有关知识有较好的了解，问诊时应心中有数，提问有层次，逐步深入。 待病人陈述完了病情后，根据情况询问病史中可能遗漏的部分，或已有阳性但缺乏阴性病史，须加以询问。例如，主诉“咳嗽、咯痰一年”的病人，就应询问有无咯血、盗汗，经常接触者中有无患肺结核者，病人回答有或无都是重要的诊断线索。 当病人叙述主要症状时，应仔细分析，进一步了解重要但被病人忽略的细节，以便深入了解病情。例如，病人主诉有咯痰时，医生就要询问痰的形状，有无臭味、泡沫，每天的痰量，一天之内何时痰多，什么姿势痰容易咯出等。这些细节对确定诊断和鉴别诊断大有帮助。 5．问诊的语言 医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术语或书面语言。例如，“您有无里急后重？” 有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、“谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误解而闹纠纷。 在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病人“快说”；必要时可换另一个问题交谈。 6．问诊的结束 当病人回答了医生询问的所有问题后，医生应谢谢病人的合作，说明下一步要进行的检查或处置，并表示可向病人提供帮助和服务，希望保持联系和继续合作。这样做可密切医患关系，增加病人的信任感。 问诊的内容 问诊的内容即病史采集的提纲，也是住院病历的内容。此内容的细节可因人因病而有差别，但其顺序和项目框架已为国内外医学家公认，在临床上使用已成常规。其内容如下： （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不是患者本人，则应注明其与患者的关系。