电子病历医学课件.ppt

电子病历是什么 电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是利用计算机网络技术处理病人病历医学专用系统软件。医护人员通过该系统，以电子化方式记录与采集患者就诊的各种信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等所有在院产生的记录文档。 电子病历是什么 根据病人类型可分为门诊与住院电子病历。其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。 应用范围 由于病人基本业务需求，病历中的医嘱、病案首页、各种检查检验结果等都已在HIS系统中实现。目前电子病历产品的应用只涉及如病程记录、格式病历、会诊单、出院小结、各种检查检验申请单等非标准格式化病历资料。但其系统的信息来源与利用却渗透到医院各各系统。 电子病历优点规范病历书写格式提高病历质量 电子病历系统通过提供了各种专科、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，并在书写过程中对录入数据进行验证，提高病历审核合格率。 系统根据用户设置病历质量监控指标，对病历进行分析、统计、预警等事前控制手段，有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力 电子病历优点减轻医护人员工作量  对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来 集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平 电子病历优点完整和准确  传统的手工病案管理模式已不能满足。如放射、CT、B超、核磁等各种成象造影检查图像没有归入病案，种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外 可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。 电子病历优点数据共享  在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难。通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。 电子病历优点智能化  医生在书写病历时，系统提供专业模板供医生调用，在书写过程中，系统实时对录入数据进行校验。并提供可选治疗方案，医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。 电子病历与医院信息系统关系 医院信息系统是一个复杂的系统工程，它涉及医院各个部门，各个部门产生的数据被相互调用共享，相互渗透。电子病历系统只是此系统的一个子系统。 电子病历与医院信息系统关系 电子病历与医院信息系统关系 电子病历信息来源于：病人基本资料、病案首页、PACS、LIS、医学知识库、病人资料库等系统。并为医护系统、电子申请单、临床医学统计查询、临床路径系统、PACS、医疗质量管理等提供信息。 医疗质量管理系统信息又来源于：电子病历、病案首页、医嘱管理、护理记录、临床路径等系统。 电子病历系统是医院临床系统中的核心系统。 与HIS的关系 HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对内的信息系统。 HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的