医院延续申请书.doc

附件2 受理编号：潍卫医申字( )第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构执业许可证有效期 延续申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 医疗机构名称许可证有效期至年 月 日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称：经营性质（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 （ ）服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外 （ ）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名： 性别□男 □女主要负责人姓名： 性别□男 □女出生年月： 专业：出生年月： 专业：职务： 职称：职务： 职称：最高学历：最高学历：占地面积 m2建筑面积 m2其中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元注册资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张牙科诊椅数： 张核准的诊疗科目： 1 人 员 情 况 职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数：中医 医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他中西医结合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医 医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他 卫技 人员研究 人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教 授副 教 授讲 师助 教2 工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员乡村医生 医疗机构执业期间业务开展情况 3 申请有效期延续的内容执业许可证登记号： 医疗机构类别： 医疗机构名称： 地 址： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 经营性质： 注册资金： 服务对象： 服务方式： 诊疗科目： 床位数（牙椅数）： 有效期延续至： 年 月 日 其他事项： 4 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件上级主管 部门签署 意 见  年 月 日 (章)5 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见  签字： 年 月 日主管领导 意 见  签字： 年 月 日局长 核批  签字： 年 月 日6 核 准 延 续 登 记 事 项 执业许可证登记号： 医