腹腔镜胃癌手术的临床医学课件.ppt

腹腔镜胃癌手术的临床研究 胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤, 进展期约占90% 传统的开腹胃癌根治手术是主要的外科治疗措施 腹腔镜胃癌手术是目前胃癌外科研究的主要方向之一 1994年日本Kitano首次报道早期胃癌腹腔镜手术 腹腔镜胃腔内粘膜切除术（IGMR） 腹腔镜胃局部楔形切除术（LWR） 腹腔镜胃癌D1根治术 日本、韩国早期胃癌腹腔镜手术开展较多，并取得了较好的临床疗效： 腹腔镜组5年生存率为98％, 开腹组为95% 腹腔镜组并发症率为 9% ， 开腹组为18% 被列为日本Ⅰa期胃癌的标准治疗术式之一 手术操作技术难度大 胃的解剖层次复杂，行广泛胃周组织分离困难 胃周淋巴转移途径广泛，行彻底淋巴结清扫困难 胃肿瘤根治切除后，行安全的消化道重建困难 能否达到与开腹手术相当的临床疗效尚存在疑虑 能否达到与开腹手术相当的根治程度？ CO2气腹是否促进胃癌细胞腹腔种植转移？ 制约进展期胃癌腹腔镜手术发展的主要原因 本院截止2010年10月底，共完成腹腔镜胃癌根治术病例28例，其中进展期胃癌根治术25例，早期胃癌根治术3例，腹腔镜胃癌姑息性切除术3例，并取得了以下主要研究成果： （一）创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术新技术和新方法，成功解决了腹腔镜胃癌根治术的手术路径、淋巴结清扫、消化道重建三大技术难题 1.创建了最适手术体位、术者位置和腹壁戳孔布局，有效解决了手术入路的技术难题 国外学者 手术体位：截石位 戳孔布局：混乱，未形成统一规范 术者位置：不固定（左侧、右侧或两腿之间） Varela（美国） Tanimura （日本） Kim（韩国） 本课题组 病人取平卧位两腿分开 戳孔“弧形五孔法”布局 术者固定在病人左侧 病人体位 术者位置 戳孔数量 戳孔位置 手术操作 本课题组 很少变换 固定不变 5 固定 便捷 国外学者 经常变换 经常变动 6-7 不固定 繁琐 特色和优势 Trocar布置 腹腔镜远端胃癌根治术流程 离断大网膜、横结肠系膜前叶 清扫No.4组淋巴结；裸化胃大弯至预切平面 清扫胰腺被膜 清扫No.14v、6组淋巴结；裸化十二指肠 清扫No.8a、8p组淋巴结 清扫No.12a、5组淋巴结 清扫No.1、3组淋巴结 离断十二指肠，完成吻合 清扫No.9、 7、11p 组淋巴结 清扫No.11d组淋巴结 清扫No.16a2组淋巴结 清扫No.16b1组淋巴结 2. 创建了淋巴结清扫的新路径和新方法，使手术操作更方便，更有利于达到彻底的淋巴结清扫 新路径 自下而上 由左及右 先大弯后小弯 最后断十二指肠和食道 新方法 No4sb→4sa→10→2 No4sb→4d→15→14v→6 No7→11→9→8a→12a No5→3→1 手术路径 术野暴露 手术操作 翻动胃次数 淋巴结整块清扫 国内外 学者 开腹顺序 不佳 繁杂 多 难达到 本课题组 新路径 好 方便 少 较容易 清扫后效果图 解剖示意图 解剖示意图 清扫后效果图 电钩离断大网膜由右向左至脾曲，再由左向右至肝曲 切断胃网膜左血管 沿结肠中动脉及其分支分离 用电凝钩分开横结肠与胃窦的粘连 用电凝钩清扫胰腺被膜，保证完整切除小网膜囊 紧贴胰腺上缘分离、暴露、脾动脉，腹腔干、胃左动脉 显露并沿着肝总动脉清扫 剪开肝胃韧带，显露胃 右动脉、肝固有动脉 沿胃小弯分层清扫 沿脾动脉根部向远端裸化 沿腹腔干清扫，直到左肾静脉上方 从腹主动脉分叉上方，清扫到左肾静脉下方 裸化腹主动脉和下腔静脉 最后切断十二指肠 上腹正中做3-5cm小切口，腔外完成吻合 3.创建了腹腔镜下胃-空肠、食道-空肠侧侧吻合新术式，有效解决了腹腔镜下消化道重建的技术难题 腹腔镜下消化道重建难度大 空间狭小 位置深在 新吻合方式的特色与优势 操作方便 快捷有效 食道-空肠侧侧吻合 胃-空肠吻合侧侧吻合 暴露困难 吻合较难 并发症少 费用降低 切 口 体外实验证实CO2气腹并不增加胃癌细胞粘附、侵袭、转移能力 裸鼠体内实验进一步证实CO2气腹并不增加胃癌细胞腹腔种植转移 临床研究证实腹腔镜胃癌手术并不增加胃癌细胞腹腔及血液微转移 （三）通过体外、体内动物实验及临床研究，初步明确CO2气腹并 不增加胃癌细胞腹腔种植转移，为腹腔镜胃癌手术广泛开展 提供了理论依据 * *