《医师资 格 证书》补发申请表.docVIP

《医师资格证书》补发申请表 姓名 性别 出生年月 照 片 民族 学历 证书遗失时间 毕业学校 工作单位 医师资格证书获得途径 医师资格证书编码 所登报刊名称、日期 类别 级别 执业机构 意见 负责人： 公 章 年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人： 公 章 年 月 日 申请需提供材料：1、《医师资格证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3张。 《医师执业证书》补发申请表 姓名 性别 出生年月 照 片 民族 学历 证书遗失时间 毕业学校 工作单位 医师执业证书编码 所登报刊名称、日期 类别 级别 执业机构 意见 负责人： 公 章 年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人： 公 章 年 月 日 申请需提供材料：1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3张。 医师注销注册申请表 单位名称 姓 名 性别 医师资格证书编号 医师执业证书编号 级 别 □ 执业医师 □执业助理医师 执业类别 □临床 □口腔 □中医 □公共卫生 执业范围 注销注册原因 单 位 意 见 经办人： 公 章 年 月 日 上级主管 部门意见 经办人： 公 章 年 月 日 卫生行政 部门意见 经办人： 公 章 年 月 日 备 注 医师注销注册需提供材料清单 提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日 序号 材料名称 备注 1 《医师注销注册申请表》1份 2 《医师执业证书》原件 3 注销注册原因的相应证明文件 1死亡：已注销户口的户口本复印件?2被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件?3受刑事处罚的：法院判决书复印件?4受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件?5再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明?中止医师执业活动满二年的证明材料?6身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件