重大手术报告分析汇总制度2017.10.01.docxVIP

峨眉山东区医院重大手术报告分析汇总制度为确保我院重大手术运行安全得到规范、有效控制，根据我院《重大、疑难手术报告制度》管理规定，对临床手术科室的重大手术报告行为，以及《重大手术报告审批单》质量实施监督管理工作，并规定如下：此项工作归医务科管理，质控办负责督查考评。医务科要制定医院《重大手术报告工作质量评价标准》，严格审核临床科室重大手术报告行为，以及《重大手术报告审批单》质量，以切实保障各项重大手术安全运行。医院质控办遵照《重大手术报告工作质量评价标准》，每季度汇总各临床科室《重大手术报告审批单》、医务科《重大手术报告工作质量考评表》，作出《重大手术报告工作质量季度评价报告》，提出整改意见，反馈临床科室落实整改。医院学术管理委员会定期召开例会，审核医院各项重大手术的质量监管情况，修订新的制度和质控标准、工作流程与规范，使得医院重大手术安全控制纳入常态监管体系。各手术科室及全体医护人员应严格遵守《重大、疑难手术报告制度》、各项医疗核心制度、围手术期管理制度，以及与医疗技术规范、流程，共同协作，保证我院的各项重大手术科学、安全、顺利实施。凡申请重大手术报告审批出现★单否”项目者，必须即刻整改到合格为止。科室必须对其不规范行为进行考核，以保证科室医疗质量与手术安全。如有科室不作为，监管不到位者，质控办将据其事实，以及所致严重后果，对科室负责人及当事人予以50-500元处罚。凡有违反《围手术期管理制度》、医疗技术操作规程，发生严重不良后果，并同时术前未报告者，医院将按相关责任大小，由科室与个人共同分担分摊由此造成的部分经济赔偿。以上规定，望各有关部门、科室认真遵照执行。附件一、《重大手术报告工作质量评价标准》附件二、《重大手术报告工作质量考评表》附件三、《重大手术报告工作质量考评季度汇总表》医院学术管理委员会二〇一七年六月十日峨眉山东区医院重大手术报告工作质量评价标准评价事项分值合格标准1书面《重大、疑难手术审批单》★8□已送并登记2是否送运行病历审核★6□送病历审核3手术医生手术分级授权权限3□已授权未超权4主刀医生专业范围★6□本专业5本院执业注册或备案情况★4□注册□备案6临时会诊手术医师资质备案★4□已备案7危重、合并症、高龄等手术高风险病情，手术技术评估★6□已评估8医患双方沟通、告知同意书★8□全签9替代医疗方案选择与告知同意2□已告知10手术、麻醉告知同意书中均有其方式变更告知记录2□已告知11签署手术、麻醉知情同意书的医师权限与手术麻醉权限相符4□相符12手术费用落实，有担保不欠费★6□已落实有担保13首次病程录★5□已完成14主刀医师术前访视病人记录★6□已完成15麻醉医师术前访视病人记录★6□已完成16医务科组织的术前讨论记录3□已完成17术前讨论记录中有明确的专科副主任医师的专业决策性意见★6□有18准备输血的相关检查结果3□已完成19手术室设备、器械、药品材料、物资供应、应急保障等准备★8□已完成20业务院长或医疗学术管理委员会审批意见4□已审批合计100□合格□不合格评价标准★为单否不合格，不予审批。单否后继续评分。合格：≥90分；＜90分：不合格。医务科 2017年6月10日峨眉山东区医院重大手术报告工作质量考评表科别：患者姓名性别年龄岁住院号床号入院日期年月日时主要诊断手术名称手术级别ASA分级申请人送审文书1、□重大手术审批单； 2、□术前病历； 3、□术前讨论记录重大手术审批申请审核评分评价事项分值合格标准入院日期评价记录得分1书面《重大、疑难手术审批单》★8□已送并登记□已送并登记□未送，只报告2是否送运行病历审核★6□送病历审核□送病历审核□未送病历审核3手术医生手术分级授权权限3□已授权未超权□已授权，未超权□超权限4主刀医生专业范围★6□本专业□本专业□跨专业5本院执业注册或备案情况★4□注册□备案□本院注册□本院备案□均无6临时会诊手术医师资质备案★4□已备案□已备案□未备案7危重、合并症、高龄等手术高风险病情，手术技术评估★6□已评估□已评估□未评估8医患双方沟通、告知同意书★8□全签□全签□患方签□均未签9替代医疗方案选择与告知同意2□已告知□已告知□未告知10手术、麻醉告知同意书中均有其方式变更告知记录2□已告知□已告知□未告知11签署手术、麻醉知情同意书的医师权限与手术麻醉权限相符4□相符□相符□不相符12手术费用落实，有担保不欠费★6□已落实有担保□已落实有担保□未落实13首次病程录★5□已完成□已完成□未完成14主刀医师术前访视病人记录★6□已完成□已完成□未完成15麻醉医师术前访视病人记录★6□已完成□已完成□未完成16医务科组织的术前讨论记录3□已完