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附件1 1～8月龄儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围/cm - 体 格 检 查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 — 眼睛 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 — — 1通过2未通过 — 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数（颗） 出牙数（颗） 胸部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- 脐部 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— ————— 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状 — 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征 — 1无 2颅骨软化 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化7方颅 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化7方颅 肛门/外生殖器 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 — — 　 g/L 　 g/L 户外活动 　 小时/日 　 小时/日 　 小时/日 　 小时/日 服用维生素D 　 　　IU/日 　 　　IU/日 　 　　IU/日 　 　　IU/日 运动发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 　　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 　　　　　　 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原