医疗集团成员单位协作单位进修人员.DOCVIP

编号： 卫生技术人员进修记录表 选送单位__________ ____ 姓 名 进修专业________ ______ 起止时间________ 填表时间_ 年_ _月_ _日 连云港市卫生局 姓 名 性别 民族 一 寸 照 片 出生年月 籍 贯 省 市（县） 政治面貌 健康状况 学 历 技术职称 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医师资格 证书编号 批准时间 年 月 医师执业 证书编号 批准时间 年 月 从事专业 进修专业及时间 家庭住址 手 机 选送单位 联系人及电话 学 习 经 历 起止年月 就读学校及专业 学历、学位 工 作 经 历 起止年月 工作单位及科室 职务、职称 申请人承诺 本人保证服从进修单位安排和管理，按时完成进修计划。 申请人（签名）： 政治思想表现 业务能力水平 奖惩情况 进修目的要求 选送单位意见 （公章） 年 月 日 选送单位主管部门意见 （公章） 年 月 日 进修接收单位意见 （公章） 年 月 日 个人 进修总结 （可另附） 进修人员（签名）： 年　月　日 带教老师评语 带教老师（签名）： 年 月 日 科室考核评定意见 考核成绩（100分）： 工作纪律（10分）： 医德医风（10分）： 病历书写（20分）： 专业理论（20分）： 技能操作（20分）： 诊治能力（20分）： 评定等次： □优（90—100分） □良（80—89分） □中（70—79分） □及格（60—69分） □不及格（60分以下） 　　 科室负责人（签名）： 年 月 日 进修单位鉴定意见 鉴定等次：□优 □良 □中 □合格 □不合格 是否准予结业：□是 □否 结业证书编号：□□□□□□□□ 职能科室负责人（签名）： （公章） 年　月　日 备注 注：本表一式两份（可复印），进修结束后交进修单位、选送单位各存一份。 5