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肝细胞死亡的基础与临床研究 同济医院感染性疾病研究所 同济医院感染科 宁琴 教授 内容 肝细胞死亡的模式 细胞坏死与凋亡的形态区别 旧观点 凋亡与坏死被认为是两种截然不同的现象 新观点 凋亡与坏死是源于相同启动因素和信号转导途径的不同的细胞死亡方式，而线粒体功能损伤在这一过程中起到关键的连接作用。 线粒体是细胞生命活动的控制中心 凋亡存在两条不同的信号传导途径 一类细胞中含有足够的Caspase8可被经典的死亡受体活化，直接激活效应Caspase； 另一类细胞其死亡受体介导的Caspase8活化不能达到很高的水平，凋亡信号需要借助线粒体途径来放大，而细胞色素C的释放是这一途径的关键步骤。 线粒体在凋亡中的作用 肝细胞死亡与肝脏疾病 1.死亡受体/配体诱导的肝细胞损伤 目前认为在肝脏中发挥重要作用的死亡受体主要包括 Fas、TNFR1及TRAIL-R1/R2，后者与它们相应的配体 FasL、TNFα和TRAIL结合后可诱导受体发生寡聚化并活 化其胞内的死亡结构域，与相应的连接蛋白相互作用进 而触发凋亡的级联反应。 1.死亡受体/配体诱导的肝细胞损伤 1）Fas/FasL诱导的肝细胞损伤 Fas在肝实质细胞、血窦内皮细胞、星状细胞及枯否氏细胞上具有广泛的表达。 自然杀伤细（NK）和细胞毒性T淋巴细胞（CTL）可通过分泌FasL启动凋亡程序来清除病毒感染 的肝细胞或肿瘤细胞。 1）Fas/FasL诱导的肝细胞损伤 研究发现 乙型、丙型病毒性肝炎患者体内可溶性Fas的表达有所增加，且表达水平与疾病活动度及治疗应答反应相关。 当HCV特异性的FasL表达的CTL被动移植至稳定表达HCV结构蛋白的小鼠体内后，小鼠肝细胞出现损伤，血清谷丙转氨酶（ALT）水平升高。 在HBV转基因小鼠中，HBV特异性CTL也能导致急性肝损伤甚至肝衰竭 酒精性肝炎患者的血清中可以发现其可溶性Fas的表达也是上调的 酒精和HCV病毒可在Fas信号转导途径诱导的肝脏损伤中发挥协同作用 非酒精性脂肪肝患者中，其Fas的表达和肝细胞凋亡的发生也是增加的。 Fas诱导的凋亡在暴发性肝衰竭的发生发展中也占有一席之地 2）TRAILR/TRAIL诱导的肝细胞损伤 研究发现 病毒性肝炎患者中其血清TRAIL的表达水平显著增高； 小鼠肝细胞在病毒感染后也能诱导上调TRAIL的表达，通过TRAILR/TRAIL途径诱导感染肝细胞的凋亡。 Fas 和 TRAIL 受体信号 3）TNFR1/TNFα诱导的肝细胞损伤 正常肝细胞中TNFR1的表达水平很低，但各种急慢性肝脏疾病中，TNFR1会在肝实质细胞、血窦内皮细胞和炎性浸润细胞中大量表达。 除了诱导凋亡途径，TNFα还能通过NFκB依赖的基因表达途径促进肝细胞的增殖，在部分肝切除后肝细胞的再生中起重要作用。 TNFR表达过量时会导致肝细胞损伤加剧而肝脏再生失败。 3）TNFR1/TNFα诱导的肝细胞损伤 在肝脏移植中，供体与受体的TNFR1发挥相反的效应，表现为供体TNFR1的缺陷可加剧移植物的损伤，而受体TNFR1缺陷时肝损伤有所缓和且炎性细胞浸润减少。 在酒精性肝炎患者中，其血清TNFα和TNFR1的水平均上升并与死亡率相关。 病毒性肝炎患者中，其TNFα的水平与治疗应答反应呈负相关。 TNFa受体介导的信号 2.穿孔素/颗粒酶诱导的肝细胞损伤 穿孔素(perforin)主要存在于CTL和NK细胞的 胞浆中,是CTL和NK细胞发挥细胞毒效应的另一重 要途径。 2.穿孔素/颗粒酶诱导的肝细胞损伤 2.穿孔素/颗粒酶诱导的肝细胞损伤 研究发现，穿孔素在慢性乙肝肝细胞损伤中发 挥了重要的作用，也是慢性丙肝患者肝细胞损伤 的主要效应分子。 3.缺血/缺氧诱导的肝细胞损伤 1.缺血-再灌注损伤 2.免疫凝血途径诱导的肝细胞坏死 1）缺血-再灌注损伤 发生于肝脏的缺血-再灌注损伤可分为两个阶段: 第一阶段 反映了直接的肝细胞损伤。 第二阶段 涉及到天然免疫系统的激活，特别是缺血后肝 脏枯否氏细胞的活化，以及中性粒细胞、淋巴 细胞的炎性浸润。 缺血-再灌注损伤 在肝细胞的体外热缺血-再灌注损伤模型中 ，肝细胞急剧肿胀坏死。 体内肝脏发生缺血-再灌注损伤后，其急性阶段也主要表现为肝细胞的坏死。 缺血-再灌注损伤 其他观点 缺血-再灌注损伤后，肝细胞的凋亡和坏死是并存的，损伤的强度和持续时间决定了细胞的死亡方式，即严重的损伤会导致早期发生的肝细胞坏死，而轻度的损伤则发生延迟的凋亡反应。 免疫凝血途