浅谈肺切除术后近期死亡原因分析及对策.docVIP

浅谈　　摘　要:　目的　分析肺切除近期死亡原因。方法　回顾性分析46例各种肺切除术后近期（一个月内）死亡病例。结果　男37例，女9例。年龄38～74岁。年龄≥60岁和＜60岁组近期死亡率分别为1.23%和0.45%(p＜0.01)。全肺切除组和肺部分切除组的近期死亡率分别为0.51%和0.32%(p＜0.01)。死亡原因包括：循环并发症17例，癌肿转移10例，急性呼吸衰竭10例，消化道并发症6例，支气管胸膜瘘脓胸2例，肾功能衰竭1例。结论　围术期积极妥善处理各种合并症及并发症、严格掌握手术适应证，减少不必要的剖胸术与姑息性手术，尽量避免全肺切除等措施有望进一步降低术后近期死亡率。 　　我院胸外科自1977年1月至1997年12月间共实施各类肺切除术6296例，术后近期（1个月内）死亡者46例（占0.73%）。我们对死亡原因进行分析讨论，并提出改进措施。 　　临床资料 　　一、一般情况 　　男性37例，女性9例。年龄38～74岁。患者年龄≥60岁和＜60岁组近期死亡率分别为1.23%（28/2275）和0.45%（18/4 021），p＜0.01，差异有显著性；其中≥70岁和＜70岁术后近期死亡率分别为1.75%(6/342)和0.67%(40/5954)，p＜0.05，差异有显著性。 　　二、手术切除范围 　　全肺切除组和肺部分切除组的近期死亡率分别为1.51%（33/2180）和0.32%（13/4 116），p＜0.01。其中右全肺切除22例，左全肺切除11例。肺癌根治切除组和姑息切除组的近期死亡率分别为0.59%（24/4045）和3.06%（17/555），p＜0.01。 　　三、近期死亡原因 　　循环并发症17例（全肺切除术后急性心力衰竭4例，急性心肌梗塞3例，心脏疝、肺动脉栓塞、脑栓塞、上腔静脉梗阻各2例，心源性休克，失血性休克各1例）；癌转移10例（脑转移9例，肝转移1例）；急性呼吸衰竭(呼衰)10例；消化道并发症6例（包括出血4例，穿孔2例）；感染并发症2例（支气管胸膜瘘脓胸）；大量输血后肾功能衰竭1例。 　　讨论 　　本组肺切除术后近期死亡率0.73%，和我们1980年报告［1］相似，低于文献报道［2-6］的1.9%～15%。死亡原因涉及出血、感染及呼吸、循环、肿瘤转移等多方面。 　　一、年龄 　　本组患者≥60岁者占手术总数36%，近期死亡率1.23%，明显高于＜60岁者组（p＜0.01)，而≥70岁者组更达1.75%。原因在于高龄患者合并症多,心肺功能储备低。对策：术前要注意患者的karnovski生活质量评分，全面检查其心肺功能，注意有无隐匿性冠心病及其他重要脏器病变，术中尽量保留正常肺组织。 　　二、手术方式 　　全肺切除和肺部分切除术后近期死亡率分别为1.51%和0.32%(p＜0.01)。根治组与姑息性手术组亦有显著差别。因此对肺癌患者应注意：(1)尽可能避免全肺切除和姑息性肺切除,积极开展气管支气管成形手术，以期最大限度清除癌肿组织并保留有功能的肺组织。(2)严格掌握手术适应证,避免不必要的剖胸;怀疑肿瘤侵犯胸内大血管应先作mri或数字减影血管造影(dsa)检查，估计手术切除率较低的?期肺癌患者术前作引导治疗,提高手术切除率。 　　三、各系统或器官功能 　　1.循环系统：本组病例死于循环并发症17例，为近期死亡原因之首。我们认为，处理重点在于预防：(1)术前检查患者有心脏病变,如冠心病、心律紊乱等应使用心肌保护药物并注意纠正贫血、高血压；(2)术中充分供氧，避免低血压；(3)围术期注意呼吸道感染对循环系统的影响，积极祛痰抗感染,本组中有2例术后并发肺不张，诱发心肌梗塞；(4)术前ct疑有上腔静脉后淋巴结转移者可先作术前诱导放疗或化疗；(5)对心包缺损在肺上静脉以下直径大于5 cm者应用牛心包或其他材料修补，防止术后在咳嗽、体位移动、胸内压 改变时发生心脏疝，一旦发生应立即剖胸将心脏回纳至心包腔。 　　2.癌肿转移：本组中术后近期死于脑转移9例，肝转移1例。探讨其原因为：(1)术前已有远处转移，而未经ct、mri等进一步检查发现（其中7例发生于90年代前，当时脑ct未作为常规检查）；(2)肺静脉癌栓脱落，该10例中心包内处理血管4例，肺静脉有癌栓2例；(3)术后免疫功能明显下降，转移灶迅速增大。对策：术中翻动肺组织及手术操作宜轻柔,探查病变叶不可挤压肿瘤；应先处理肺静脉，后处理肺动脉；处理肺血管时先检查血管内有无癌栓，如有则须先行取栓；肺癌患者术前脑ct列为常规检查，肝胆b超检查有异常时，应作腹部ct检查；孤立性的转移病灶，应积极创造二次手术机会，亦能达到较理想的疗效［4,5］。 　　3.呼吸系统：本组死于急性呼衰共10例，居死因第二位。呼吸衰竭的原因为(1)术