2015年肾内科控制小组活动记录解读.docVIP

医疗质量控制小组活动记录 二零一五年 惠山区人民医院肾内科 肾内科医疗质量管理小组成员及职责 一、目的 通过定期对科室医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 二、成员 组 长：徐太静 副组长：李建军、杨庆梅 成 员：姚红霞、吴烨、沈骏杰、邢正姚等住院医师 三、职责 （一）、组长：根据医院医疗质量管理方案，负责开展本科医疗质量管理工作，制定本科室各项管理规章制度，监督保证医院各项管理规章制度贯彻实施。 1、在医院质量管理委员会会议精神的领导下定期召开本科医疗质量管理小组会议，对科室质量管理问题的反映，提出整改措施及建议，并定期汇报和反馈给医院质量管理委员会。 2、负责本科室开展各种教学科研工作。 （二）、组员：根据医院质量管理方案，在科室质量管理小组组长的领导下，认真完成科室质量管理的各项工作，并及时向组长汇报科室质量管理工作情况。 1、定期组织科室医护人员学习医疗护理操作规范，强化质量意识，并建立相应考核制度。 2、根据医院质量管理委员会指定的质量标准，定期抽查各项医疗护理工作，负责各项医疗质量评估（病历书写等各项质量指标），及时解决本科室医疗中质量问题，提出整改措施及建议。 2015年01月 无锡市惠山区人民医院肾内科 医疗质量持续改进小组名单 姓 名 性 别 职 称 职 务 徐太静 女 主治医师 科主任 李建军 男 副主任医师 姚红霞 女 医师 吴烨 男 医师 沈骏杰 男 医师 杨庆梅 女 主管护师 护士长 邢正姚 男 住院医师 以上人员每月定期抽查一次，如因工作需要调出要做好交接工作抽查内容包括在整个医疗活动中的各个环节。 要求：抽查人员要认真、仔细、严谨的态度，找出不足之处，并要提出改进措施。 2015年01月 肾内科质量控制小组活动记录 时 间 2015年01月31日 地 点 16区医生办公室 主持人 徐太静 记录人 沈骏杰 责任人 沈骏杰 监督指导 徐太静 质控成员 徐太静 李建军 杨庆梅 沈骏杰 邢正姚 讨论议题 如何安全保管住院病历 质控内容 下班后是否将住院病历放入病历车内，并上锁。 下班后是否关闭医生工作站。 出院未归档病历是否妥善保管。 存在问题 科室医师普遍存在以下问题：下班后没有妥善放置住院病历、病历车从不上锁、医生工作站长期处于登陆状态，出院未归档病历随意放置在医生办公桌上，任何人均可翻阅，病历遗失风险极高，存在重大医疗隐患。 科内整改措施 加强科室医生对妥善保管病历的重要性的认识。 要求下班后住院医师必须将住院病历放入病历车内，并上锁，钥匙妥善保管。 要求下班后住院医师必须关闭医生工作站。 出院未归档病历由床位医生放置在抽屉内并上锁。 制定惩罚措施：第一次警告、此后每发现一次，扣罚50元。 反馈意见 1、01月份交接班检查发现不合格交班3次，主要原因为夜班医师交班过于简单（如：中夜班无殊） 2、 本月出院兼专科病人 46人，抗生素使用30人，本月抗生素使用率65.22%， 抗生素使用强度55.38DDDs，本月抗生素使用率及强度超过院定指标，分析原因：因本月感染病人较多且病情重，未发现不符合指征用药。住院病历质控发现一份乙级病历，甲级率97.7%。 3、本月危急值检查发现2例不合格，2例均为无医师签名及处理意见（已整改）。 4、本月随访44人，2人电话无人接听，2人电话错误。整改：要求入院时入院告知书必须再次记录患者或家属电话。 5、本月三级医师查房检查情况，发现住院医师无夜查房2次，主治医师无夜查房1次；查房前物品准备完整；主治及主任查房有对病情的分析及指导，住院医师病历汇报持续进步。 6、危重病人病历书写较好，无遗漏。病情告知及时，但告知内容不够详尽。危重病人中午的床边交班落实情况较差，涉及到非本专科医师，主要跟值班医师的责任心不强有关，希望大内科加强这方面管理。 7、本月住院血透病人7人，住院期间出现医生未及时开具血透医嘱2次；病区及血透室护理交接工作运行平稳，无不良事件。 8、 本月对科室医生进行危重病人抢救制度提问抽查，合格率80%，抢车物品完善，科室危重症抢救预案正在完善中，并组织科室医生对医院常见危重症抢救进行了学习。 9、 下月开始由沈俊杰医师对住院病历的安全保管进行质控，科主任监督。 肾内科质量控制小组活动记录 时 间 2015年02月27日 地 点 16区医生办公室 主持人 徐太静 记录人 邢正姚 责任人 邢正姚 监督指导 李建军 质控成员 徐太静 李建军 杨庆梅 沈骏杰 邢正姚 讨论议题 住院患者病原学送检管理 质控内容 住院患者使用抗生素是否均进行了合理的病原学送检。