新护理文书书写规范幻灯片.ppt

临床护理文书书写与管理相关制度 体温单书写要求： 5、呼吸、大便次数、输入液量、排出液量、尿量、胃液、腹水、体重、血压等项目，记录阿拉伯数字。液体以ml计量；体重以kg计量；血压以mmHg为单位；长度以cm为单位 ⑴呼吸次数：根据医嘱与病情测量 ⑵大便次数：每隔24小时填写前一天14:00至当日14:00的大便次数。如未排便记“0”；如系灌肠后排便次数：“3∕E”标示灌肠后排便三次；“3∕2E”表示灌肠2次后排便3次1∕2E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便2次；大便失禁者记录“*”；人工肛门记录“☆”。 ⑶摄入液量：记录前一天的摄入总量。 ⑷排出液量：记录前一天的排出总量。 ⑸尿量、胃液、腹水：记录前一天的总量。 临床护理文书书写与管理相关制度 体温单书写要求： ⑹空格栏：可机动填写有关内容，如记录引流液量、透析液量等。记录项目较多时，可将空格用对角线分隔，分别记录2个项目。 ⑺体重：入院时记录一次，以后每周记录一次或按医嘱执行。因各种原因不能测体重时，记录“卧床”。 ⑻身高：入院时 记录一次。 ⑼血压：入院当天记录一次，以后根据医嘱观察记录。体温单上每日可记录1次血压，需记录2次以上血压时，则记录在护理记录单上 ⑽页码：护理电子病例系统自动生成。 临床护理文书书写与管理相关制度 体温单书写要求： 6、体温：住院伤病员一般采用腋表测温；10岁以下婴儿测肛温。 7、体温、脉搏测量次数 ⑴新入院伤病员2∕日连测3天，如体温正常改为1∕日（14:00）；专科疾病需观察体温者，按疾病常规和医嘱执行。 ⑵大中手术前一天2∕日；大手术后4∕日，中手术后 2∕日，连测7天，无异常时改为1∕日,。 ⑶一级护理4∕日，病情需要时遵医嘱测量。 ⑷发热伤病员：腋表体温37.1~37.5℃ 2∕日；37.6~38.5℃ 4∕日；38.5℃以上者1／4h；肛表体温38~38.4℃ 2∕日；38.5~39.4℃ 4∕日；39.5℃以上者 1／4h；口表体温37.5~37.9℃ 2∕日；38~38.9℃ 4∕日；39℃以上者1／4h；体温恢复正常3天后改为1／日。 责任制整体护理文书书写要求 责任制整体护理文书书写是医疗文件记录的一部分，主要记录伤病员的护理过程。护理记录要体现发现和解决护理问题的整体性、客观性、动态性。 责任制整体护理文书书写要求 1、入院介绍表 ⑴入院介绍表内容包括伤病员姓名、性别、科别、床号、住院号、ID号、介绍日期和时间、工作人员介绍、设施介绍、住院规则、安全劝告、护士签名等 ⑵入院介绍由分管床位的责任护士具体实施，应在伤病员入院后2h内完成。责任护士在为伤病员进行入院介绍时，应在相应的栏目内 责任制整体护理文书书写要求 打勾。但对住院规则第五项的介绍，打印后由伤病员或家属签全名。对昏迷、语言交流障碍的伤病员，应当向家属介绍，待伤病员恢复后再向伤病员介绍，并请伤病员和或家属签全名、签时间，责任制护士签时间、签全名。 责任制整体护理文书书写要求 2、入院护理评估记录单 ⑴入院护理评估记录单内容包括住院评估和出院评估。住院评估包括一般资料、护理体检、生活状况、心理社会评估、疼痛评估、护理安全评估、营养评估；出院评估包括出院去向、出院后照顾者。一般资料项目内的入院时间应具体写明日期和时间。 ⑵资料采集应实事求是、客观、完整、符合个 责任制整体护理文书书写要求 性，体现生理、心理、社会、文化、精神等层面。 ⑶住院评估白班在伤病员入院2小时内完成；晚夜班在本班内完成。 ⑷责任护士在完成住院评估和出院评估时，应分别签时间、签全名。 责任制整体护理文书书写要求 3、护理记录单 ⑴伤病员入院后首次护理记录单应于本班内完成。 ⑵护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：伤病员姓名、科别、床号、住院号、TD号、页码、记录日期和时间、病情观察、药物治疗、护理措施和效果、护士签名等。具体时间应具体到分钟。 ⑶护理记录单另包括一般伤病员护理计划单和危重伤病员护理计划单（病重、病危、特级护理），体现共性和专科护理计划内容。一般伤病员若病情发生变化，转为危重伤病员时应补填危重伤病员护理计划单。 ⑷护理记录原则上是观察到什么、做什么就记什么，应连 责任制整体护理文书书写要求 续、动态的反映病情观察、护理措施和结果。护理记录中必须记录和报告的事项 ⑴使用护理方法后仍不能解除的症状。 ⑵疾病初期症状、体征及合并症的先兆。 ⑶器官功能出现障碍的症状和体征。 ⑷经治疗或护理后改善或恶化的症状。 ⑸意外事件的发生经过及结果。 ⑹情绪特别不稳定、重度焦虑不安、过度沮丧的心理 状态。