医疗保险1PPT.ppt

4、加快社区卫生服务发展 社区：是指由同质人口组成的具有一到价值观念、关系亲密、富有人情气氛的社会群体。现代社会学认为，社区必须具备以下几个备件： 一定数量的人口 一定地域 与社区生活相适应的行为规范 满足社区基本生活需要的服务设施 社区卫生服务：是指在政府指导下，通过社区组织的自治功能，为社区成员提供的医疗卫生服务，实现卫生服务的社会化。 特点：社区卫生服务具有投资少、覆盖面广、小型分散、灵活多样、方便就医等特点； 作用：可以提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等初级卫生服务；为建立家庭医生和家庭病床制度、实现与定点医院双向转诊制度提供保障 建立社区卫生服务前 建立社区卫生服务后 社区医院 二级医院 三级医院 社区卫生服务改变了患者（有医保）的看病方式 建立社区卫生服务前：大病、小病都去大、中型医院，很少一部分人小病去社区医院； 建立社区卫生服务后：大病去大、中型医院，小病去社区医院，取药在药店还是社区医院药房？抑或是社区医院不设药房？ 社区卫生：社区首诊、双向转诊、保险报销、基本药物零差价，以及一对一的健康管理； 社区卫生将成为“小病、慢病和常见病”的最大客流聚集地； 三甲医院的门诊客流将缩减至目前的30% 北京市社区卫生服务：二级医院转型规划 北京市二级医院转型五种出路： 1、鼓励向社区卫生服务中心转型； 2、转向康复医院、老年医院、护理医院等； 3、转为专科医院； 4、上升为区域医疗中心； 5、与三级医院合并或由三级医院托管； 计划在2-3年内完成，将北京市二级医院打造成区域医疗中心和社区卫生服务中心两部分，加大对基层医疗卫生投入，吸引病人到社区看病。 接受服务 投诉 信息收集 后勤保障 药品、耗材 采购配送 财务结算 管理 业务培训 质量监控 业务指导 管理 社卫中心 管理职能 社区卫生服务中心管理职能：八位一体 综合保健方案、健康教育处方、饮食及运动处方 以社区卫生信息平台和全科医生家庭责任制为基础； 网格化管理和信息化支撑为特色； 居民和医生的良性互动； 全科医生和专科医生分工协作； 社区卫生服务机构和医院信息共享为支撑的新型数字化、网格化健康管理模式，实现了社区健康管理的连续性和可持续发展。 社区居民健康管理制度 北京市东城区社区卫生信息平台 社区卫生服务平台建设： 依托东城区政务网和互联网； 社区卫生服务管理中心为网络应用中心； 东城区电子政务中心为网络与数据交换核心 东城区：社区家庭全科“一对一”的服务模式 每个全科团队平均负责800户常住居民的健康管理工作，通过与社区居民签订《健康管理协议》，实现了一对一的契约式服务。 东城区：全科电脑的“一对一”社区服务模式 北京市东城区：著名的“蓝卡工程” 信息存储（基本16项）：公民身份号码、姓名、性别、民族、出生地、出生日期、参加工作日期、籍贯、血型、户籍登记住址、居住地地址、邮政编码、文化程度、婚姻状况、工作单位、健康卡号 信息存储（应用8项）：健康档案号、联系人电话、既往史、药物过敏史、医疗保障状况、定点医院及病历号、医保手册号、扩展信息 126个全科团队累计为7种慢病患者和高危人群免费发放7.6万张居民健康卡，建立了82768份电子健康档案和33931份个人生活方式档案。全区目前共管理高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者51746人，其中，管理高血压患者26237人，糖尿病9575人，冠心病11015人，脑卒中4919人。其中高血压管理覆盖率达到了93.53%，血压控制率达到了68.57％ 22/50 社区卫生尚未覆盖卫生服务点的区域 长宁 卢湾 闵 浦东新区 静安 行 上海市徐汇区社区卫生服务网 全区共设有13个社区卫生服务中心 已建成67个 社区卫生服务点 上海市政府提出的目标： 1-2万人/1个服务点 5平方公里/1个服务点 目前徐汇区已实现： 1.31万人/ 1个服务点 (区常住人口87.7万人/67个卫生服务点) 0.82平方公里/1个服务点 (54.94平方公里/ 67个卫生服务点) 社区卫生服务点覆盖面达98.3%。 基本实现区政府提出的居民出户步行15分钟即可享受卫生服务的目标。 概念 医疗保险的法律制度是指医疗保险机构、投保人、医疗机构之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金的管理和监督而发生权利义务关系的一种制度。 性质：多种社会关系相交叉，涉及到医患保三方、政府与公民、雇主与雇员等关系 特点：涉及行政法律关系、民事法律关系、劳动法律关系和保险法律关系 §8.3 医疗保险的法律制度 医疗费用支付方式 共7种方式： 按服务项目付费 按人头付费 按平均费用支付 按病种付费 总额预算制 工资制 以资源为基础的相对价值标准制 其