医院感染督查评价细则2PPT.pptx

医院感染管理年度督查和评价细则（基层版2）（适用于个体诊所、村卫生室）主要内容一、医院感染管理（共3分）二、医院感染管理的规章制度（共3分）三、布局和流程的要求（共4分）四、感染病例监测（共4分）五、消毒灭菌管理（共20分）六、手卫生规范（共5分）七、隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理（共5分）八、医院感染的职业暴露处理（共5分）主要内容九、消毒药械与一次性用品的管理（共5分）十、抗菌药物管理（共10分）十一、清创缝合室的医院感染管理（共5分）十二、中医临床（共5分）十三、治疗室、注射室（共5分）十三、安全注射（共16分）十四、医疗废物管理（共5分）一、医院感染管理（3分）评价要点：医院感染管理实行法人负责制，应知晓医院感染管理相关规定。且工作人员必须参加县级以上医院感染管理培训，三年至少一次，新上岗人员必须参加一次。（3分）评价方法：查阅资料二、医院感染管理的规章制度（3分）评价要点：依据《医院感染管理办法》要求，结合实际及时修订医院感染管理各项规章制度。包括：医源性感染和医院感染暴发报告处置流程、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度与处置规范等。（3分）评价方法：查阅资料四、感染病例监测（4分）评价要点：1、建立医源性感染与医院感染登记本，登记患者姓名、年龄、住址、联系方式、医源性感染与医院感染名称、发生时间、可能原因，登记人姓名等。（2分）2、制定并执行医院感染与医源性感染聚积性发生、暴发及突发时间报告与控制的规章制度和处置预案。（1分）3、医源性感染与医院感染暴发时间发生时在规定的时限内逐级上报。（1分）评价方法：1.查阅资料。2.查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料，有无事件发生考察处理能力。五、消毒灭菌管理（20分）评价要点：1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。（4分）2、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（2分）3、各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（4分）五、消毒灭菌管理（20分）评价要点：4、应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。（2分）5、被朊病毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。（1分）五、消毒灭菌管理（20分）评价要点：6、设有消毒供应室的，应严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》执行。未设置消毒供应室的，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医疗机构或专门（第三方）的消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（2分）7、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整、注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品柜内，并保持存放柜清洁干燥。（2分)五、消毒灭菌管理（20分）评价要点：8、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取用无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。（1分）9、有小型压力蒸汽灭菌器的管理制度与使用流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，能正确使用。（2分）评价方法：1、抽查使用、监测情况和记录、报告单。2、抽查小型灭菌器使用情况与记录资料（B类，不需BD试验）。六、手卫生规范（共5分）评价要点：1、配备规范和便捷的手卫生设施，应配备流动水洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图标，取消块状肥皂洗手。（2分）2、医务人员知晓《医务人员手卫生规范》并操作正确。（3分）评价方法：1、看现场。2、考核工作人员。七、隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理(5分）评价要点：1、熟悉《医院隔离技术规范》的基本内容与具备基本隔离设施.(2分）2、工作人员必须规范着装，在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和医用防护口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品达到国家标准。（2分）3、正确落实《医院隔离技术规范》中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。（1分）评价方法：1、设施、标识、用品等配备。2、现场查看执行情况。八、医院感染的职业暴露处理（5分）评价要点：1、工作人员熟练掌握职业暴露的危害、现场紧急处理方法。（