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调脂治疗的重点与难点问题 北京协和医院 张抒扬 2005年11月3日 主要内容 一、调脂治疗的重点: 高危患者-早期、强化 治疗 二、调脂治疗的难点: 1）糖尿病患者调脂治疗 2）特殊性脂质异常的处理 3）他汀类药物的安全性问题 4）联合用药中的问题 5）提升治疗达标率 高危患者的早期、强化治疗 确定高危病人 有多重危险因素的病人 冠心病及冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠脉血管重建术后 ACS患者有多个不稳定斑块 不稳定斑块?稳定斑块 NCEPATP III 新报告强调:高危病人强化降脂 NCEP新报告提示：强化治疗－降胆固醇治疗的新趋势 极高危病人可以选择的LDL-C 目标为70mg/dL( 1.8 mmol/L) 当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少应达到将LDL-C水平降低30％－40％（标准剂量）。 在AMI24小时内用他汀可使早期死亡率减半 国家心肌梗死注册300823例AMI病人,根据病人服用他汀情况,将病人分为四组: 1组:AMI 入院前接受他汀治疗,入院后仍继续(17118人) 2组:在入院24小时内新开始他汀治疗(21978人) 3组:未早期接受他汀治疗(126128人) 4组:中断他汀治疗(9411人) 比较各组病人住院期间事件的发生率 死亡危险: 1组: 5.3% 2组:4.0% 3组: 15.4% 4组:16.5% 早期应用能够他汀心源性性休克、心律失常、心脏停搏以及心脏破裂的危险性也降低 可能机制：减少在缺血心肌的炎症细胞聚集、氧化应激和单核细胞附着等 GAIN（德国阿托伐他汀IVUS）研究 131名PCI后患者随机接受阿托伐他汀20-80mg/日与常规治疗一年 阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均剂量36mg/天），常规治疗组降低16% 阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且hyperechogenicity（高回声）指数增加（提示斑块密度和纤维组织增加） GAIN 研究显示： 立普妥能够延缓斑块的进展和稳定斑块 （3D IVUS) 阿托伐他汀(立普妥)20mg逆转斑块进展 ESTABLISH: 对照组的典型IVUS影像 ESTABLISH：立普妥20mg组的典型IVUS影像 MIRACL:填补治疗空白的研究 MIRACL结果：阿托伐他汀（立普妥）强化治疗仅16周即显著减少心血管事件 PRavastatin Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) PROVE IT结果:阿托伐他汀（立普妥）强化治疗组主要终点?16% PROVE-IT研究结果 未达显著性，但有趋势（降低11％） 对ACS患者强化降脂研究的比较 ACS患者早期强化他汀治疗的意义 ACS患者常常有多个不稳定斑块 强化他汀治疗可稳定斑块、降低再发事件、阻断/逆转斑块进展 其作用主要来源于他汀降低LDL-C的作用，部分来源与其抗炎、抗氧化、抗栓，达到稳定斑块作用 RIKS-HIA -- Cox 回归分析他汀及/或 14天内进行血管再通术比较 1、糖尿病患者调脂治疗2、特殊性脂质异常的处理3、他汀类药物的安全性问题4、联合用药中的问题5、提升治疗达标率 难点2.1 甘油三酯轻中度升高的处理 TG 200 ~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L) 主要目标：LDL-C达标 非-HDL 胆固醇: 次级目标 非-HDL 胆固醇= VLDL-C + LDL-C= (总胆固醇– HDL-C) 非-HDL胆固醇目标值: LDL-C目标值+ 30 mg/dL 难点2.2 甘油三酯极度升高的处理  治疗极高TG ?500 mg/dL(5.64mmol/L) 治疗的目标: 预防急性胰腺炎 通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG 难点2.3 低HDL- C患者的处理 难点3.他汀类药物的安全性问题 他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723) 不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应： 消化道症状(恶心、腹胀等） 严重的少见不良反应： 转氨酶升高( 2%) 肌病（1/1000） 横纹肌溶解症（1~2/10万患者，1/100万处方） 他汀类药物的少见不良反应 转氨酶升高 转氨酶升高超过正常上限3倍的发生率大约为1%，与剂量有关 应该停止用药，通常在2-3个月内恢复至原来水平 　　转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%,导致停药的约为0.7% 肌毒性 表现为肌痛或肌无力，并伴有CK升高至正常上限10倍以上， 　也可有发热和全身不适的症状，可测得增高的他汀类药物浓度 肌病