简化医院护理.DOCVIP

行政院衛生署內外科急性病房護理文書表單範例 A、通用表單 表單名稱 目的與定義 記錄方式 是否提供範例 一、入院表單: 入院護理評估單(區分病情簡易版與病情複雜版) 針對一入院病人進行各功能性身體評估，以確立病人之護理問題，並帶出符合病人生理、心理、社會文化、發展、靈性等需求之護理計畫。 1.於病人入院24小時內完成評估。 2.各醫院依病人需求及單位特性自行訂定使用「入院護理評估單」之病情簡易版及病情複雜版的時機點。 詳表A-1-1 A-1-2 二、日常表單: (一)常態性填寫表單: 1.生命徵象紀錄單 正確評估及記錄病人生命徵象之變化。 1.手術及生產日數使用紅筆填寫。 2.記錄程序：體溫→脈搏→呼吸，若有重疊應以空心圓包圍之。 3.每次測得知體溫、脈搏、呼吸數據應以實線與前一次測得之數據連接，形成一曲線圖，以便觀察病人體溫、脈搏、呼吸變化。 4.體溫數據的連接曲線圖，應特別注意，不同符號不可做連線。 5.發燒病人經處理後降低的體溫以紅色空心圓表示，此紅色空心圓與原來之體溫應以紅色虛線連線之，病人35~37℃欄位內註明處理措施。 6.體溫表40℃以上欄位記錄皆使用紅筆填寫，內容有： （1）入院時間：Admitted at 時間 （2）出院時間：Discharge at時間或 D/C at 時間 （3）轉移至：Trans to 床號 （4）手術：Send pt