3-漏斗胸手术.ppt

6．将”弓”形钢板用绳连到引道器上，引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方，带到右侧。用翻转器将钢板翻转180°,使钢板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固定器,使局部成”T”形,尼龙线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，缝合肌层及皮肤。  7．右胸腔置胸管引流,手术次日拔除。8．术后2月恢复正常活动，术后2～3年去除置入物。 文献报道可高达21－67%，其中较为严重的并发症包括：心脏穿通伤，血气胸，心包积液或心包炎，感染，金属过敏，固定器及钢板移位等。不同并发症文献报告的差异较大，分别为气胸2.9%~ 59.6%、胸腔积液1.7%~ 56.7%、支撑钢板移位2.8%~29.9%。术后气胸、胸腔积液、肺不张及疼痛对预后的影响不大，仅延长住院时间。心包积液的发生与术中心包损伤有关，应高度警惕，早期诊断，激素治疗有效。 较罕见的并发症包括：心脏及肝脏损伤、支撑钢板过敏、继发性脊柱侧弯等。继发性脊柱侧弯多因术后疼痛所致。伤口感染率为1％－6.8％，病原体以金黄色葡萄球菌为主，大多数病例经引流及抗生素治疗可以控制，无须早期取出钢板。再次手术率为7.5%~29%。 1．气胸：发生率为5%左右。多因伤口漏气、未放胸腔引流管和引流不畅导致气胸。绝大多数可自行吸收，少部分病人需负压吸引并延期拔管,可以纠正。 2．心脏、心包损伤：常在非胸腔镜监视下的Nuss手术出现。因为漏斗胸时心脏纵隔移向左侧，胸腔镜辅助下行Nuss 手术胸腔镜监视宜从右侧入路,可避免心脏及心包的损伤。 3、钢板移位： 是导致再次手术的最常见原因，包括左右移动、上下旋转、以及向后陷入三种； 国外早期文献报道发生率15.7%，应用固定器后降低为5.4%。 选择合适长度的钢板、固定器以及与胸壁的固定方法非常重要。一般钢板的长度应比两侧腋中线的距离短1~2 cm为宜，因为钢板置入的路径比实际测量的距离要短；钢板的中心位置应在胸骨凹陷的最低点，进口和出口的位置应在肋骨凸起高点的中部，此时钢板最稳定。如果胸膜腔的出口或入口太靠外侧，钢板在翻转时将会剥离肋间肌，导致钢板不稳定并引起手术后的慢性疼痛。钢板的形状中部应有2~4 cm平坦区，两侧轻微弯曲，如果中部平坦区太长稳定性差。 对于年龄大（16岁）、漏斗胸严重、胸骨外翻的病人需放置两根钢板，以免复发。减少钢板移位的发生。国外有学者采取一些改进措施以降低钢板移位的发生率，如Hebra的“3点法”固定钢板、Uemura用不锈钢丝将钢板与肋骨直接绑扎防止支撑钢板移位等。 钢板移位，漏斗胸复发： 钢板和最凹点间的接触面过小；固定器、钢板固定不牢 术后剧烈活动可导致了钢板移位。预防措施为支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位，如果凹陷起始点水平的胸骨后不够平坦,可把钢板支撑点调整(向内或向外)到胸骨后平坦的位置，确保钢板稳定。在大龄儿童两侧钢板可套入固定器并将固定器用尼龙线或细钢丝固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上。小龄儿童胸壁薄,避免影响外观和活动，右侧钢板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止钢板上下移位，左侧钢板也缝合固定在肋骨骨膜上，以保证手术后不移位。 对于大年龄病人、严重的畸形和从事体育活动的病人可在胸骨右侧肋骨与钢板交界处在胸腔镜的指导下用不吸收线环绕固定（第三点固定），可有效防止钢板移位。  4．胸腔积液：发生率为2%左右。很少需要胸管引流。 5．获得性脊柱侧弯：为术后疼痛处理重视不够所致。早期可应用静脉泵止痛,后期对病儿行心理甚至口服止痛药治疗,尤其是大年龄儿童,可防发生脊柱侧弯并发症。 1. 疼痛的处理：术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛；术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。 2. 加强呼吸道管理：可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿吹气球，防止肺炎、肺不张。 3. 抗感染治疗。 4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部情况后可予以对症处理。 5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物，3月内避免剧烈及对抗性运动；低龄儿应加强监护，防止意外伤害致钢板移位、断裂等。 6.术后2－4年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。 国内外大宗病例报告表明，对称性漏斗胸Nuss术后短期满意率接近于传统开放手术，患儿和家长近期满意率分别为良好93%，良96%。尽管Nuss手术的并发症高于改良Ravitch术式，但差异无统计学意义；且主要由于早期经验不足所致。研究显示70%的手术并发症发生在开展手术的前9个月；90%的并发症发生在前25例；初期开展50例的总并发症发生率为29.4%，后期降至12%，其中钢板移位仅为1.2%。表明Nuss手术的矫正效果、并