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RICU病人的皮肤管理 李建芳 主要内容 重症患者皮肤管理的目标 皮肤管理的责任 皮肤管理流程 1.我们是不是重视过度了? 这些发生过的…… 被忽视的创伤 被忽略的皮肤记录： 患者的皮肤到底怎么样了？ 压疮评估、皮肤记录、主管护士的知晓程度 最被嫌弃的交接班：是写我所看吗？ 防治措施的落实： 有处理吗？记录吗？ 病人皮肤对于护士是什么？ 护士是ICU病人的全面照顾者，了解才能提供全面的、高质量的照护 患者的皮肤情况是患者病情的一部分，是需要被关注的 伤口护理是护士专业的一个发展方向=护理工作的一部分 皮肤管理目标 观察到 处理到 记录到 防治措施落实、医生、家属、管理者知晓 皮肤情况、处理、沟通 2.谁该对患者的皮肤负责？  患者皮肤 营养师 主管护士 伤口护士 家属 管理者 医生 3.皮肤管理流程 皮肤处理流程 输液渗漏 输注高渗液体有高危标识 外渗时更换输液通道 及时对症处理 在静脉炎登记本上登记 主管护士 1.输注PN、去甲等升压药物，床头牌有“高渗液体”标识 2.勤观察，及早发现外渗征象，及早处理 3.发生外渗，报告组长，仔细交班 4.一般静脉炎：水胶体、水凝胶敷料、喜疗妥，严重静脉炎使用封闭；红肿严重可用六合丹（避开针眼） 5.登记本除结局外无遗漏 1.临床护理质量检查 2.静脉炎登记检查 3.因静脉炎导致严重后果的,根据上报情况,由护理管理小组讨论决定责任人的处理 浸渍 预防 浸渍处理 记录 主管护士 腹泻、漏尿患者使用预防措施 浸渍有处理，主管护士清楚 记录真实,反应动态变化 每周2次核查 抽查主管护士知晓情况 周二皮肤核查 核查皮肤、协助压疮评估 伤口组护士 预防性敷料揭开检查 伤口测量、协助已患压疮评估 有记录 专业组长抽查 每周评估 高危因素评估 已患压疮评估 腕带、床头高危标识 主管护士 伤口护士协助 每周二评估压疮高危、坠床高危、已患压疮评估 根据评估结果调整床头牌及腕带高危标识 首次压疮高危因素评分≤9分，立即报告伤口护士/护士长,请护理部会诊 每周二~三专业组长核查 抽查护士知晓情况，腕带、床头标识 抽查主管护士知晓情况 每周1次评估单书写情况检查   压疮会诊 ≤9分立即请业务会诊   主管护士 专业组长 12分以下请科护士长会诊 9分以下请业务会诊 1.每周完成 换药 评估换药需求 处理伤口 记录伤口情况 1.主管护士 2.3.伤口护士 主管护士评估伤口敷料情况，需换药的告知伤口护士 伤口护士协助换药并记录伤口情况、换药方式 抽查主管护士知晓情况 伤口换药护理记录情况   处理方法2 谢谢！欢迎参与讨论！ 皮肤记录问题 未观察到 无伤口的：交接班只写敷料 有伤口的：每班都在换药 换药、处理无记录 记录与实际不符：记录 已患压疮记录表 个案 多日晨8:00皮肤记录缺。 3.29 10:00:枕后1.5cm×1.5cm破皮，基底红润，溃疡贴保护。 4.2 9:00增加：左耳后3×2.5cm压红，压之褪色。 4.8检查：:枕后1.5cm×1.5cm破皮，基底红润，溃疡贴保护。左耳后3×2.5cm压红，压之褪色 医生错过的…… 处理：报压疮，家属签字，泡沫减压 病人的问题是…… 病员全身皮肤干燥伴散在瘀斑。右侧腰背部大面积皮下瘀肿，左上侧嘴角有一1.5cm*1.5cm破皮，后颈部条索状勒红，压之褪色。左足外踝3cm*3cm压红，压之褪色。双足跟4cm*4cm压红，压之褪色。右足小拇趾外侧2cm*2cm压红，压之褪色。左臀部4cm*4cm压红，压之不褪色。骶尾部6cm*6cm瘢痕，伴5cm*6cm压红，压之褪色，予泡沫敷料保护,皮肤完好。余皮肤完好。 痛…… 主管护士对患者皮肤知晓程度 床位 表现 相关问题 6床 不知晓压疮 8床 不知晓皮肤情况 下午换护士，未交接 9床 不知晓皮肤情况 1床 说左锁骨下有破皮，实际患者左锁骨下瘢痕，右锁骨下有结痂。 同护理记录 9床：因护士不知患者情况，臀部浸渍未处理。（补充：4月8日检查有浸渍未破皮，4月9日臀部出现破皮)