护理文书书写规范1.pptPPT.ppt

;;概 述;护理文书的重要性及法律意义;护理文书的重要性及法律意义;护理文书书写中存在的问题; 护理记录内容少，削弱其可靠性 要求：护理文书记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定，护理文书记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。 住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。 ;记录缺乏个性化 要求：临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。 ;;;; 护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写场所应当随着“移动护士工作站”到病房任何场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记； 护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式； 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责； 健全临床护理文书书写和管理制度； 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 ;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求;护理文书分类;护理文书书写变革信息; 体温单 医嘱单 医嘱记录单 护理评估单 健康教育评估单 围手术期护理记录单 手术清点记录单 急诊病人病情交接单 ;体温单;体温单; 在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏内填写病人入院时间、转科、手术、分娩、出院、死亡时间等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号。 ;体温单; 体温不升，低于35℃者，于35℃线处画记体温标记，并与相邻的温度相连。 亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。 患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34℃险以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。; 体温≥38.5℃者，物理降温30min后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如降温效果差，体温仍在38.5℃以上，则在该温度右上角用复试标号“√” 表示。下次测得的温度仍与降温前的温度相连。 ; 在体温单绘制图以下栏内已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位; 大便次数均于下午测温时询问，结果计入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示；例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次; 出入量： 应将前1日24小时总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次；不足24小时，记录量方式为具体小时数，如12小时800毫升记为12h：800ml; ;体温单;药物过敏栏（可自行设置）：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。;脉搏、心率曲线绘制;呼吸曲线绘制;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱;医嘱;医嘱;医嘱;医嘱执行记录书写要求;护理评估单;健康教育评估单;健康教育评估单;是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 用蓝笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项；日期使用阿拉伯数字书写，具体到分; 眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、ID号、手术日期、手术名称等 ; 器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名 ; 术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 ;物品的清点要求与记录 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写; 手术中追加的器械、敷料应及时记录; 手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录; 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师; 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记