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三整合表格
纠 正 措 施 计 划 实 施 表
编号： JL—CX05—01—
责任部门 部门负责人 日 期 不合格/不符合事实： 不合格/不符合原因确定：
纠正措施计划：（可加附页）
制定人： 年 月 日 审核批准：
审核人： 年 月 日 实施结果：
记录人： 年 月 日 评审验证：
验证人： 年 月 日 信 息 收 集 台 帐
编号： JL—CX05—02—
日 期 信 息 来 源 信 息 内 容 原因分析处置决定 预 防 措 施 计 划 实 施 表
编号： JL—CX06—01—
责任部门 部门负责人 日 期 潜在不合格/不符合事实： 潜在不合格/不符合评审和原因确定：
预防措施计划：（可加附页）
制定人： 年 月 日 审核批准：
审核人： 年 月 日 实施结果：
记录人： 年 月 日 评审验证：
评审验证人： 年 月 日
环 境 因 素 调 查 表
单位： 编号： JL—CX07—01—
序号 分项工程/活动点/工 位 环 境
因 素 排 放
去 向 数 量 频 率 环境影响 时 态 状 态 责任部门 是 否
受 控 是 否
守 法 技术室 受控 守法 审核： 制表： 年 月 日
环 境 因 素 评 价 表
单位： 编号： JL—CX07—02—
序
号 分项工程/活动点/工 位 环 境 因 素 排 放 去 向 数
量 频
率 环 境 影 响 时
态 状
态 评 分 法 是否
重大
环境
因素 法规符合性 发 生 频 率 影 响 范 围 影 响 程 度 社 区 关 注 度 万 元 产 值 年 消 耗 量 可 节 约 程 度 综 合 分
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