埃博拉病例个案调查表.docVIP

附件 埃博拉出血热病例个案调查表 病例编码：-□□-□□□ （区县国标码-年份-流水号） 者病关系）本人 ）其关系 □ 一、 基本信息 1.姓名:_______________ 家长姓名(14岁以下儿童)____________ 2.性别： (1)男 (2)女 □ 3.出生日期：_______年______月______日 4.身份证号 5.国籍（外籍）：___________________号_______________________ 6.联系电话: ___________________ 7.现住址或目的地：_____省_____市_____县(区)_____乡(街道) ____________ 8.学习或工作单位：__________________________________________________ 9.职业： □□ （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）公共场所服务员人员 （10）工人 （11）））） （15）海员及驾驶员___________ 二、发病与就诊