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酒精性及非酒精性脂肪性肝炎中的凋亡 摘要 酒精性肝病（alcohol liver disease，ALD）及非酒精性脂肪性肝病（nonalcohol fatty liver disease，NAFLD）是最常见的慢性肝病，均可发展为肝硬化及晚期肝病。ALD和NAFLD在初始肝内脂肪堆积阶段具有许多相同的病理生理机制，从单纯性脂肪变发展到脂肪性肝炎过程中，线粒体功能障碍及活性氧的产生均发挥重要的作用，ALD及NAFLD中组织损伤的发病机理尚不十分清楚，对相关机制的研究重要的临床意义，现阶段对两病的治疗方法很局限，通过对发病机制的研究来发现新的治疗方法。我们主要对ALD和NAFLD发病过程中的肝细胞凋亡以及激发凋亡过程的亚细胞及分子机制进行研究。 引言 酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病 酒精性肝病（ALD）及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是世界范围最常见的慢性肝病 [1;2] ，均可发展为晚期肝病[3;4]。ALD及NAFLD通过组织病理很难区分，都经历从单纯性脂肪肝、脂肪型肝炎、Mallory小体、肝细胞气球样变发展为进展期肝纤维化及肝硬化[5]。ALD及NAFLD在发病的第一阶段脂肪积聚过程中有许多相同的病理生理机制[6] 。在单纯性脂肪肝到脂肪性肝炎过程中，线粒体功能障碍及活性氧的产生发挥重要的作用 [7;8]，然而ALD及NAFLD与组织损伤之间的发病机制尚不十分清楚。 2.2.凋亡机制 凋亡是细胞死亡的一种形式，以程序性细胞核及细胞破裂为特征。凋亡细胞破裂成为细胞膜包裹的凋亡小体，被巨噬细胞吞噬。凋亡受两个基本通路调控[9;10]（图1）：一种为细胞表面死亡受体介导的外源性途径；另一种是以细胞器为基础的内源性途径。外源性途径由死亡受体如CD95（APO-1/Fas）、TNF-R1、TRAIL-Rs等激发。当这些受体与他们的天然配体结合后会触发细胞内级联反应，激活死亡介导的蛋白酶，尤其是细胞凋亡蛋白酶（caspase）。内源性途径可被几种胞内细胞器所激发。溶酶体通透性增加、内质网应激、细胞核内DNA断裂及线粒体功能障碍均可触发凋亡 [11;12;13] 。在肝细胞内，线粒体功能障碍通过放大凋亡信号以及将两条通路整合为最终共同通路来发挥重要作用[14;15]。线粒体功能障碍导致一些促凋亡蛋白释放到细胞质内，其中包括细胞色素C，与胞质中的凋亡蛋白激活因子(apoptotic-protein activation factor-1，Apaf-1)及caspase 9共同组成凋亡体。该复合体激活下游效应分子caspase 3、6和7，最终导致凋亡改变[11]。线粒体功能障碍受Bcl-2家族调控，包括抗凋亡因子（Bcl-2，Bcl-xL）及促凋亡因子（Bax，Bak）[16]。 图1 2.3.凋亡及肝脏 肝细胞凋亡在肝脏疾病发生发展过程中的重要机制[14;17;18;19;20;21]。细胞修复、炎症、再生及纤维化均可被凋亡所激发[14;17]，其中肝纤维化最为严重，进展性肝纤维化可导致肝硬化，也可伴随门脉高压、肝衰竭及肝细胞癌的发生。实验和人体研究均表明肝纤维化形成与肝细胞凋亡有关[22]。研究报道，肝细胞凋亡的减弱能够减少胆汁淤积动物模型肝纤维化的形成[23;24]。肝星状细胞（hepatic stellate cells，HSC）吞噬凋亡小体导致HSC活化，可能为肝细胞凋亡促进肝纤维化形成的机制[25]。同NAFLD相似，在丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染的患者中，肝细胞凋亡的程度与纤维化严重程度相关[26;27]。凋亡小体被认为虽然多年前研究发现ALD及NAFLD患者组织病理中会出现致密的凋亡小体，但是直到近几年才发现凋亡在炎症及纤维化过程中发挥重要的作用（图2）。因此我们阐述凋亡在ALD及NAFLD发病过程中的作用及肝细胞凋亡激发过程中的亚细胞及分子机制。 图2 ALD中肝细胞凋亡 尽管经过多年的研究，但是ALD的发病机制仍知之甚少[1;3;28]。慢性酒精消耗会导致肝脏脂肪变，部分患者会发展成为脂肪性肝炎甚至肝硬化[29;30]。脂肪酸合成增加、线粒体β氧化减少等一系列脂类代谢改变将导致脂肪肝，而疾病进展过程中的关键机制尚不十分清楚。大量研究表明，肝细胞凋亡可能为酒精诱导的肝损伤的主要机制[31;32;33]。近年研究证实，肝细胞凋亡为ALD的主要病理特点。两项早期研究发现，应用TUNEL实验方法在ALD患者活检肝组织中可观察到肝细胞凋亡[34;35]。这些结果在后续研究中得到证实和延伸。采用TUNEL及免疫组织化学方法观察凋亡蛋白酶激活，Natori等[36]证实ALD患者肝细胞凋亡程度与疾病的严重程度相关，肝细胞凋亡在胆红素、AST较高患者及脂肪型肝炎4级患者中更加明显。Ziol等[37