造口旁疝的临床诊讲解课件.pptVIP

造口旁疝手术治疗的目的在于消除腹壁筋膜缺损，加强腹壁强度，防治疝的复发，因此目前造口旁疝最好的处理方法就是从预防开始做起。 手术方式 可归纳为造口移位术、疝的原位修补术，原位修补的方法又分为传统的疝修补术、开放式无张力疝修补术(使用补片) 和腹腔镜疝修补术. 传统的造口旁疝修补术是通过自身组织原位修补或另行造口，疗效均差，复发率高达100％。 造口旁疝是一种腹壁疝，基本修补原则与切口疝一样腹直肌鞘前放置补片(Onlay)，肌后腹膜前放置补片(Sublay)，腹膜内放置补片(Underlay)等修补方法。 随着无张力疝修补概念的深入，性能更好、术后并发症更少的新的补片不断应用于临床，使得术后疝的复发率大大降低。 4．1 腹直肌鞘前放置补片的造口旁疝修补术 方法 造口用碘伏消毒后用小的手术贴贴在造口或用无菌造口袋并重新消毒手术区域铺单并用大的手术贴，切开皮肤皮下组织并分类粘连带找疝囊和疝环，切开疝囊回纳疝内容物并分离远端疝囊。 疝环口用PTS．II线、2-0微桥线、威高线缝合关闭早瘘口周围缺损以能进一个手指为标准，分离腹直肌鞘前的间隙测量造口疝环缺损的大小，选择合适的补片在平补片的偏心处根据造口肠袢直径剪一个十字孔，正好通过肠袢孔四周与肠袢的浆膜层缝合同定，补片超过缺损处3—5 cm，将补片腱鞘作双椭圆形缝合固定在补片上方放置负压引。 该手术技术要求比较高，手术费用低，但术后切口感染的机率高。一旦感染，补片必须取出，手术失败。造口旁疝可能会再次出现。 4．2肌后腹膜前放置补片的造口旁疝修补术 首先应将肠造口周同疝囊分离，将疝内容物回纳，将腹膜按造口肠管的大小缝合并肠管固定，不必完整分离疝囊或切除疝囊，在肌肉与腹膜及后鞘之间进行较大范围的分离要超过原缺损范。 在该间隙内放置尺寸相当的聚丙烯补片，在补片的偏心处根据造口肠袢的直径剪一个十字孔正好通过肠袢然后将补片与缺损边缘用单股不可吸收缝合线做间断缝合固定，围绕着肠管将补片与肠管壁缝合6—8针，补片的周边用单股不可吸收线缝合，做间断缝合并放置负压引流同定。 该手术方法由于操作复杂，分离腹膜前间隙困难，难以保证腹膜的完整性，但补片紧贴腹肌后便于血运丰富的腹肌及结缔组织长入与其整合形成补片与瘢痕复合体，补片置于腹膜前问隙，腹内压对补片可产生缝合效应可有效的防止造口旁疝的复发，其复发率可小于10％。 4．3腹膜内无张力疝修补术 该术式可分为开放式和腹腔镜手术两种入路方式。 4．3．1开放式造口疝无张力疝修补术(Underlay) 术前要准备好专用造口旁疝的补片，原切口进腹，把疝内容物完全回纳腹腔并松解腹腔内粘连，探查有无肿瘤复发，对巨大造口旁疝的疝环予部分无张力缝合缩小，并根据疝环大小选择适合尺寸的专用补片，补片的尺寸一定要超过疝环至少3—5 cm，补片的光滑面朝向腹腔内，补片与腹壁问用1—0 Prolene线间断缝合固定，针距0．5 cm与乙状结肠肠脂垂或浆膜层缝合，外缘针距1．1—1．5 cm固定，要补片与腹壁贴近，在补片前放置负压引流。 4．3．2腹腔镜造口旁疝修补术 随着腔镜技术和有关器械的不断发展和进步，腹腔镜造口疝修补术已成为治疗造口旁疝的一种术式，目前主要有两种方式:一种是Keyhole(钥匙孔)法，另一种是Sugarbaker法。 从文献报道来看， Sugarbaker法在手术操作难度、手术时间及术后的复发率、感染率等方面都具有一定的优势。 造口用碘伏消毒后用小的手术贴贴在造口或用无菌造口袋并重新消毒手术区域铺单并用大的手术贴膜与腹壁粘贴，在造口对侧的上腹部腋前线肋缘下3 cm处，行1．2一1．5 cm依层切开并置管，以免损伤腹腔内脏器，在第一套管的两侧或同侧置入5 mm套管并用无损伤肠钳和超声刀分离粘连并同纳疝内容物探查腹腔内情况。 了解是否伴有切口疝及其他隐匿疝是否肿瘤复发，如果存在其他疝可予以一并修补并测量疝环的大小及造口肠管的周径选择补片大于缺损处3～5 cm。 补片固定的原则与腹腔镜下切口疝修补相似，用穿刺针将不可吸收线补片悬吊在腹壁上，然后在补片的死角处用螺旋平头钉合器将补片和腹壁固定，术者用左手从外部对抗力以协助固定，固定距离约为1cm，腔镜下补片与造口肠管的浆膜层固定3～5针，术中分离面大应放负压引流，腹腔镜造口旁疝修补术缺乏长期统计结果，但近期观察显示复发率为5％一20％。 腹腔镜行造口旁疝手术时注意事项： 腹腔镜造口旁疝手术的关键不能损伤肠管及造瘘肠管的血供．倘若损伤就宣告腔镜手术失败。发现腹腔内广泛、致密黏连，无法分离或置入穿刺套管及操作器械，或术中肠管破裂，应及时中转开腹手术。 进腹时不能按照腹腔镜胆囊切除术建立气腹时盲穿充气、戳孔，要开放法直视下进腹，避免进腹时损伤肠管。分离黏连时助手通过摇动术前放置好的注射器推杆，从而辨别造瘘肠管，