心肌微血管病变诊断进展＊刘义均黄子洋综述邓辉胜审校重庆.DOCVIP

心肌微血管病变诊断进展＊ 刘义均 黄子洋 综述 邓辉胜△ 审校 （重庆医科大学附属第一医院老年科400016) 心肌微血管对冠状动脉血流量的调节中起着重要作用，正常情况下，冠状动脉阻力的绝大部分(95％)来自心肌壁内的小动脉和微动脉[1]。研究表明，冠状动脉造影显示无异常的人也可出现心绞痛 ，由于微血管病变引起心肌缺血[2-4]。冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所，近年，心脏冠状动脉微血管病变已逐渐被重视。本文拟对近年来心肌微血管病变诊断进展做一综述。 1.心肌微血管定义 2000年Tatsuya Komaru等[5]将微血管定义为血管内径300um，向毛细血管灌注血流的动脉性微血管和从毛细血管抽吸血液的静脉性微血管。动脉性微血管包括直径小于100-150um的微动脉和直径大于100～150um[5]。在属性上心肌微血管是循环系统的最末梢部分,决定心肌灌注水平，并影响冠脉血流储备；在形态上既有脉管的共性又有脏器的特征；在功能上既是循环的通路,又是物质交换的场所；在调节上，既受全身性神经、体液的调节，又受局部的调节。体内参与调节血管的舒缩，维持血压稳定、调节凝血和抗凝血参与血管的构建、分泌血管活性物质，维持内环境稳定。糖尿病心肌病、高血压病、冠心病以及心肌梗死后再灌注损伤、X综合征等与微血管灌注异常相关。 △通讯作者：邓辉胜，博士，重庆医科大学附属第一医院；TelEmail：denghuisheng_2004@163.com (CSTC, 2009ab5218)及国家自然科学基金(NO,。 2.心肌微血管病变现有诊断方法 2.1.心电图：心电图在心肌梗死相关动脉成功再灌注后早期ST段的变化能较准确、可靠地反映心肌微血管功能状态，其敏感性较高，特异性较强。2002年陈小林[6]等研究表明心肌梗死再灌注时ST段继续抬高，表明其心肌和微血管均发生不可逆性损伤，阻碍微血管及心功能恢复；相反，再灌注患者若出现一过性的ST 段抬高，随之迅速而持续下降，预示其仅出现心肌暂可逆性损伤，微血管网保存完好，后期可有良好的微血管及心肌功能改善。因而，再灌注治疗后早期ST段分析是一种简便、实用的预测心肌微血管功能的方法。Claudia Cardoso [7]等研究表明糖尿病患者QTd和QTcd增大时，可提示微血管病变的发生，即QTd和QTcd增大可作为诊断糖尿病微血管病变的参考依据。由于心电图主要是反映心脏电活动，因而心电图的变化仅能给与一些提示性的意见，而心电图变化干扰因素较多，并不能作为心肌微血管病变的诊断依据。 2.2.多普勒超声：近年来发展的经胸多普勒超声心动图病变方面是间接提示，具有局限性，已用于探测冠状动脉左前降支远端血流，是一项无创、安全、可行的方法。经静脉注入冠状动脉扩张药物，可测定冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）Sadauskiene E [8]等对44例处于急性心梗阶段病人经胸多普勒超声检查，其CFR下降，并可预测心梗范围大小以及生存能力，敏感度高达91.7%，特异性高达75%。但经胸多普勒超声探查CFR在很大程度上受到超声图像的制约，为了获得较好的图像，往往需要花费大量的时间；CFR本身影响因素较多；在静脉滴注冠脉充血反应诱导药物腺苷或双嘧达莫的过程中，部分患者可出现面部潮红、呼吸困难、支气管痉挛、胸部紧压感、恶心和头晕而不得不终止试验，极个别患者甚至发生心脏停搏等严重并发症[9]。 2.3.磁共振成像：近年来，随着MRI技术的发展，其逐渐应用于心脏检查。MRI可提供心脏形态、功能及代谢方面的信息，因此在评价心肌活性方面有独特的能力，且部分技术已应用于临床。MRI心肌梗死强化模式除了描述延迟期透壁强化程度外，还可以检测强化区中心的无强化暗区，这个暗区可能是由微血管阻塞引起的[10]。心肌不可逆损害、组织膨胀引起微血管阻塞，产生无再灌注现象。临床研究表明，中层低信号区代表微血管阻塞，表明心肌无活性。因此，检测有中层低信号区的透壁强化可用来判定心肌梗死后的心肌活性，并可预示心梗后综合征的发生。该方法可预测心肌活性，敏感度和特异度为85％[11]。但MRI也存在不足，无MRI特定条件下的监护设备，不适合危重患者，要求患者高度配合，检查时间相对较长，心率不齐时触发不准，设备要求高，安装起搏器者禁忌等[10]。 2.4.心肌声学造影：心肌声学造影( myocardial contrast echocardiography，MCE)[12]。近年来，随着MCE基础理论、声学造影剂与显像技术的迅速发展，MCE已从实验室研究走向临床应用，成为临床上实时、安全、准确评价心肌灌注的诊断技术