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直击消耗根源 肾脏生机重现——开同，有效改善PEW,延缓CKD进展 病例介绍姓名：张治安 性别：男 年龄：60岁2007年4月10日，发现血压升高5年，乏力、头晕、恶心1周入院。5年前发现血压升高，最高165/95mmHg，未予特殊治疗，平常没有监测血压。1周前出现乏力及头晕、恶心，无呕吐及腹痛腹泻，无肢体感觉及运动障碍，也无发热、皮疹及关节疼痛。急诊收入我科治疗。辅助检查血红蛋白75g/L血液生化Scr 262μmol/L （血肌酐正常值44-133umol/L） BUN 14.8mmol/L （尿素氮正常值2.86－7.14mmol/L） eGFR 37ml/min Glu 5.62mmol/L 钙 2.30mmol/L 磷 1.05 mmol/L尿素21.76 mmol/L白蛋白31.5g/L（正常值40~55g/L）PTH 72 pg/mL（正常值10～65pg/mL）BMI(体重指数)19（正常值18~24）诊断慢性肾脏病3期肾性贫血高血压治疗治疗方案降压 纠正贫血 营养治疗然而，补充足够的能量及蛋白3个月后，患者的营养不良状况却没有改善（白蛋白31g/L)一般所言的营养不良及其分类饮食能量及营养过多或过少引发的健康状况紊乱饮食能量及营养缺乏什么是PEM（Protein Energy Malnutrition）蛋白-能量营养不良（PEM）是指蛋白质和（或）热量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要时发生的疾病。蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足不能满足代谢需要Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: iii13–iii19什么是PEW？ 2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。PEW 也是造成消耗的“罪魁祸首”意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391–398Am J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81PEW与一般营养不良的区别CKD-PEW适用的临床诊断标准血清学标准血清白蛋白含量3.8g /100ml （溴甲酚绿）血清前白蛋白含量30mg/100ml （仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量100mg/100ml该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348–357CKD-PEW的适用的临床诊断标准体重指数*BMI(体重指数)23kg/m2无意识的体重减轻：3个月内下降5% 或者 6个月内下降10%总脂肪百分比10%肌肉指数 肌肉损耗：3个月内肌肉量减少5% 或者 6个月内减少10% 上臂肌围减少量参考人群**中位数的10% 肌酐情况*体重指数： lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See text for the discussion about the BMI of the healthy population. * *参考人群： 25-34岁中国人上臂肌围中位数262mmFouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348–357王海明等.营养学报1986.8（1）,70-74CKD-PEW的适用的临床诊断标准饮食标准饮食状况透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（DPI）0.80g/kg/day 或者CKD 2-5期患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（DPI）0.60g/kg/day CKD2-5期患者持续至少两个月无意识的低热量摄入（DEI）25kcal/kg/day饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量—总氮量(nPN