创伤性呼吸窘迫综合征诊治.docVIP

浅谈?? 【摘要】 目的 分析探讨创伤性呼吸窘迫综合征的诊断治疗，及时正确评估病情程度，提高治愈率，降低死亡率。方法 对30例创伤性呼吸窘迫综合征患者采用综合方式治疗。结果 治愈23例，自动出院3例，死亡4例。结论 采用综合治疗方式，可明显改善创伤性呼吸窘迫综合征的治疗效果。 ??? 关键词 创伤性呼吸窘迫综合征 呼吸机 综合治疗 ??? 成人呼吸窘迫综合征是一种急性呼吸衰竭。在致病因子作用下，造成肺血管内皮和肺泡的损害，致肺间质水肿。肺泡或（和）肺血管内皮受损后，血管通透性增高，肺泡表面活性物质减少，透明膜和血性液充斥，引起小片肺不张，后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变。1994年6月～2002年6月我院收治严重胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征（ards）30例，现将其诊断与治疗报告如下。 ??? 1 资料与方法 ??? 1.1 一般资料 本组30例，男21例，女9例，平均住院日26.87天。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤、刀刺伤、爆震伤各3例。单纯胸部外伤6例，余为多发伤。创伤种类:多发性肋骨骨折、连枷胸22例次，血气胸、肺挫伤18例次，锁骨、胸骨骨折8例次。其他部位合并伤:四肢骨骨折13例次，骨盆骨折10例次，腹内脏器伤8例次，脑外伤3例次，软组织挫伤15例次。伴休克12例，发生多器官功能衰竭2例。外伤后24h内发生ards20例，24～72h发生6例，72h后发生4例。 ??? 1.2 诊断标准 全部病例诊断均符合文献标准 ［1］ :（1）具有引起ards的原发疾病（含创伤、肺外伤等）;（2）呼吸频数28次/min或呼吸窘迫;（3）pao 2 8kpa;（4）胸部x线呈纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片阴影等肺间质性或肺泡性病变;（5）排除慢性肺疾病和左心衰竭。 ??? 1.3 治疗 气管插管8例，气管切开22例，接呼吸机机械通气（mv），平均mv时间为7.8天（2～26天）。26例予呼吸末正压通气（peep）。24例行胸腔闭式引流。 ??? 2 结果 ??? 治愈23例（76.7%），自动出院3例（10.0%），死亡4例（13.3%）。 ??? 3 讨论 ??? 3.1 早期诊断外伤并发ards的致残率极高，文献报告达50%～60% ［2，3］ 。必须高度警惕胸外伤者发生ards的可能性，严密观察病情变化，并早期作出诊断，提高抢救成功率。本组伤员应用创伤性ards发生指数公式i=pf-（n+t+f+m+x） ［4］ ，有助于及早提示ards发生的机率和掌握病情发展趋势。公式中i为发生指数;pf为呼吸指数pao 2 /fio 2 之值;n为中枢神经系统损伤，有严重颅脑伤或高位脊髓伤者计10分;t为胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧则加倍;f为骨折，一处长骨干骨折、肋骨骨折或骨盆粉碎骨折计1分，多处骨折按骨折数目计分，连枷胸1处计3分;m为12h内大量输液，输晶、胶体液1000ml计1分，全血1000ml计3分;x为x线片，一侧肺挫伤、感染或ards征象计10分，双侧则加倍，缺如者计0分。再计算i值，i值越小，发生ards的可能性越大。i值可动态观察比较，若i值逐渐增加，示病情好转，发生ards机率下降。吴氏等 ［4］ 报道33例ards，31例（93.94%）i值-2。本组30 例伤员i值-2，其平均值为-23.85±10.55，说明i值有明显倾向性。此公式简便易记，可动态进行比较，对早期ards的诊断具有指导意义。本组病死率低于文献报告 ［2，3］ ，与利用该指数公式使ards得以早期诊断和及时救治密切相关。 ??? 3.2 呼吸机的应用 ards的标准机械通气疗法仍然是peep。它一方面在吸气时机械地向气道内注入较大正压的气体，使气道在整个呼吸周期始终保持正压水平，从而使已闭锁及萎缩的小气道及肺泡复张，并保持不萎缩，故增加了功能残气量，改善肺的顺应性，便于氧的弥散;另一方面可使肺泡内压升高，降低肺泡及间质静水压梯度，减轻毛细血管通透性，防止肺水肿;同时保留肺泡表面的活性物质，缓解因表面压力增加而引起肺泡复陷 ［5］ 。peep特别适用于合并循环功能不全、有肺断面、支气管残端瘘及肺大疱者。本组4例合并健侧肺大疱、血气胸，2例存在肺脏断面 漏气，应用peep及反比呼吸效果满意。应用peep时应选择定容通气机，fio 2 控制在40%以下，通气压力从0.29～0.49kpa开始，每30min可增加0.2～0.3kpa，使伤者的pao 2 8kpa。应密切结合临床表现、血压变化和血气分析来调整呼吸机各项参数，根据气道压力变化，必要时（如严重呼吸机对抗）给予镇静剂或肌肉松弛剂，以减少气道压力。 ??? 3.3 综合治疗? ??? （1）纠正休克:休克可使体内各重要器官（心、脑、肾、肝、肺等）处于低灌