2017年11月疑难病例讨论 ppt课件.ppt

* * * * * * 2017年护理病例讨论 NO级培训第四组 2017年11月30日 患者郭**,男,64岁,入院前4+小时车生车祸后致头部受创，感疼痛剧烈，伴头部出血，短暂性昏迷，当时无恶心、呕吐、大小便失禁。由当地医院救护车接至当地医院清创缝合后，通知我院急诊科接诊，急诊行头颅CT检查提示：双额叶多发血肿，少量蛛网膜下腔出血，后于2017年09月06日18时32分收入神经外科治疗。 既往疾病史：既往有“高血压”病史5年，肺气肿病史6+曾住院治疗，否认重大病史，否认药物、食物过敏史。 病例 患者于2017年9月7日12:53突然意识加深，BP下降至75/40mmHg，意识呈昏睡状，呼唤睁眼、自主呼吸，心率68次/分，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射灵敏。急诊行床旁彩超提示胸腔未见异常，腹腔积液，请普外科急会诊，床旁行腹腔穿刺，抽出黄色液体，测得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多组静脉通道大量补液，给予多巴胺升血压，静脉泵入胰岛素控制血糖，但休克不能完全纠正，经科室讨论后，给予输血纠正，于2017年9月7日22时35分输注O型阳性去白细胞红悬液4U，O型RH阳性冰冻血浆600ml，输血顺利完成，无不良反应，血压维持在124/82mmhg左右，抢救成功。现目前患者Braden Scale评分11分，跌倒/坠床评分3分，ADL评分10分。2017年9月14日在床旁行胸腔闭式引流术。 病情变化 1该患者存在的最主要的护理问题、护理措施与预期目标？ 2在该病案中如何有效执行分级护理制度？ 3该病案中涉及哪些神经外科专科知识？（意识分类、GCS评分、瞳孔观察、肌力分级、脑膜刺激征、病理反射 讨论的内容 护理诊断 1疼痛：头疼 与颅内压增高及外伤有关。 2脑组织灌注无效 与颅内压增高、脑疝有关 3感染：与外伤，慢支炎 肺气肿有关 4气体交换受损 与意识及慢支炎 肺气肿有关 5营养失调 低于机体需要量 与脑损伤后高代谢 呕吐 高热有关 6躯体移动障碍 与脑损伤后意识和机体功能障碍有关 7废用综合征 与疾病导致的长期卧床有关 8潜在并发症 脑疝 心搏骤停 猝死 9有便秘的危险 护理诊断 护理目标 1病人自述头疼减轻，舒适感增强。 2病人脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损害。 3病人营养状况维持良好 4病人未发生肢体挛缩畸形及功能障碍 5病人未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。 护理措施 1一般护理 2病情观察 3预防颅内压增高 4用药护理 5心理护理 6健康教育 7并发症的护理 8胸腔闭式引流的护理 一 一般护理 1 休息与环境 保持病室安静舒适，抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，注意头颅不要过屈或过伸，以免影响颈静脉回流。 2 给氧 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。 3 饮食与补液 神清时给予普食，限制钠盐的摄入。 4 避免意外损伤 加强生活护理，适当保护病人。 5 维持正常体温和防治感染 高热使机体代谢增高，加重脑缺氧，应及时给予有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。 二 病情观察 1 意识状态 意识状态的分类及格拉斯哥评分 2 生命体征 急性颅内压增高早期病人的生命体征有“二慢一高”,即呼吸、脉搏减慢、血压升高 3 瞳孔 4 颅内压监控 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 最轻的意识障碍 病理性倦睡 可被唤醒 能正确回答问题 停止刺激再入睡 思维活动困难 言语不连贯 定向能力障碍 浅昏迷 深昏迷 强刺激可被唤醒 醒时答话模糊或答非所问 意识障碍分类 浅昏迷—意识大部分丧失，无自主动作，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显变化。可有大小便失禁或潴留。 深昏迷—意识完全丧失，对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅均反射消失，生命体征有明显改变，大小便失禁或潴留。 睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分 自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛部位 5 痛时睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3 无反应 1 异常直伸 2 无反应 1 格拉斯哥昏迷评分法 最高分为15分，表示意识清楚； 12~14分轻度意识障碍； 9~11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 最低3分，分数越低则意识障碍越重。 三 预防颅内压增高 1 卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。 2 稳定情绪：避免病人情绪剧烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。 3 保持呼吸道通畅 4 避免剧烈咳嗽和用力排便。