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Outcomes According to Degree of Renal Function Impairment in NSTE – ACS Patients in GRACE Registry ( N = 11,774 ) Heart, 2003, 89: 1003 Mortality MI Stroke Major bleeding Severe Moderate Normal / minimally impaired * * * * * Patients percent GRACE 研究中 LMWH 对不同肾功能患者30 天死亡率的影响普遍优于 UFH * * *P 0.001 European Heart Journal, 2005, 26: 2285-2293 天 死 亡 率 30 % GRACE 研究中使用 LMWH 的不同肾功能患者主要院内出血事件的影响普遍少于 UFH European Heart Journal, 2005, 26:2285–2293 主 要 院 内 出 血 事 件 % * * * * *P 0.001 In-hospital Mortality or Bleeding According to the Level of CrCl in Patients Treated with UFH or LMWH EHJ, 2005, 26:2285 Creatinine clereance （mL / min） 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 In-hospital mortality UFH Bleeding UFH In-hospital Mortality LMWH Bleeding LMWH Estimated probability of in-hospital events OASIS - 5 研究： 肌酐清除率与 9 天大出血发生率之间的关系 肌酐清除率（ml / min） 50 100 150 200 0.02 0.04 0.06 0.08 依诺肝素 磺达肝癸钠 大 出 血 OASIS – 5 试验:出血与死亡率的关系 累 计 风 险 比 0 30 60 90 120 150 180 天 数 0.20 0.15 0.10 0.05 NEJM, 2006, 354: 1464 严重出血患者 30 / 180 天死亡率 肾功能不全患者使用 LMWH 需注意蓄积效应 普通肝素清除途径 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH 主要通过肾脏清除 肾功能不全时，GFR ? 导致 LMWH 不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发 LMWH 的安全性问题 出血增加 肾脏受损 LMWH蓄积 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research, 2005 关于慢性肾脏疾病患者的建议（1） 对每位 NSTE-ACS 住院患者计算 CrCl 和 / 或 GFR（ⅠB）；需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能有低于预期的 CrCl 和 GFR 水平（ⅠB） 无禁忌证的情况下，CKD 患者应该接受与其他患者相同的一线治疗（ⅠB） 对于 CrCl 30 ml / min 或 GFR 30 ml · min / 1.73 m2 的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用（Ⅰ C） 关于慢性肾脏疾病患者的建议（2） CrCl 30 ml / min 或 GFR 30 ml · min / 1.73 m2 时，建议使用 UFH，根据 aPTT 调整剂量 （Ⅰ- C） 肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白 Ⅱb / Ⅲa 受体抑制剂；依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估 （Ⅰ- B） CrCl 60 ml / min 的 CKD 患者发生缺血事件的 很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和运重建术（Ⅱa - B） 建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险（Ⅰ- B） 新 观 点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE - ACS 的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程的一部分 关于出血并发症的建议(1) 出血风险评估是决策过程的重要组成部分; 抗血栓药物、不同抗凝药物之间的转换时，均会增加出血风险; 此外，高龄、肾功能减退、低体重、女性、基线血红蛋白含量、侵