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缓慢性心律失常心脏起搏适应证 美敦力 张要花谁来制定适应症标准？ 美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会 起搏器适应证分类 I类适应证 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器 II类适应证 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧 a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 一致认为不需要起搏器 I 类+ IIa类适应证 --- 均应植入起搏器 分类 病情状况 证据 专家意见 临床处理 Ⅰ + + 一致认为 必须做 ⅡA ± ± 有分歧 应当做 ⅡB ± ± 有分歧 可以做 Ⅲ - - 一致认为 不能做 应该植入 缓慢性心律失常起搏适应证 主要针对以下三种： 病态窦房结综合征 成人永久性房室阻滞 双束支阻滞及三分支阻滞 病窦是是指由于窦房结及其周围组织病变造成其起搏和/或冲动传出障碍，引起一系列心律失常和多种症状的综合病征。 多为年龄老化原因发生部位 窦房结内病窦 由缺血、心肌炎、心肌病、心肌纤维化等易引起窦房结及其周围组织退行性变、纤维化变性，其特征为进行性加速，多数时间持续心率较慢。表现为起搏障碍及传出障碍两型。 窦房结外病窦 迷走神经张力过高引起窦房结功能障碍，又称功能性病窦、“结外病窦”，预后较好！ 窦性心律 窦房结自律性 窦房结变时性 P细胞数量 P细胞的特点 影响因素 植物神经调节 其他因素调节 病窦综合征 发生病变 结内 发生病变 结外 功能性病窦 预后好 病窦的5大临床表现： 窦性心动过缓 就是窦房结细胞发放冲动太慢了 窦性停搏 就是窦房结细胞不发放冲动了 窦房阻滞 就是窦房结P细胞发放冲动了，但没有传导出来 慢-快综合症 因过慢的窦房结发放冲动，导致异位心房节律出现 变时性功能不全 该快的时候不快，该慢的时候太慢 以上五种表现，可以单独出现，也可联合出现在同一个病人身上。 虽然类型不同，但对血流动力学的影响是一致的---造成急性或慢性组织器官供血不足 2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南 类别 适应证 I 1、有症状的心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停） 2、有症状的变时性功能不全 3、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生症状 IIa 1、窦房结功能障碍导致心率40bpm），症状与心动过缓之间存在明确证据，无论是否记录到心动过缓 2、不明原因晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者 IIb 1、清醒状态下心率 40 bpm，但症状轻微 III 1、无症状。 2、有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起。 3、有症状，但是由非必需的药物治疗导致。 判断病窦患者是否需要起搏治疗的关键 心动过缓症状和证据之间是否有关联 脑供血不足 最常见因为脑对缺血缺氧的反应最敏感 轻度：表现为头痛、头昏、耳鸣、乏力、睡眠差、记忆力减退，此期易误诊神经衰弱 中度：一表现为眩晕、黑蒙、失语、运动障碍，常在几分钟－几小时消失。 重度：表现晕厥和阿－斯发作，甚至猝死 2 心肺供血不足 导致活动耐力下降，胸闷气喘 3 周围组织供血不足： 乏力，怕冷， 证据： 体表心电图 24小时动态HOTER 心脏超声检查 食道心电图 EP检查 患者既往病史及口述记录 心动过缓标准： （1）心率标准： 自发性或药物诱发性心率 40bpm 1998年的标准： 35bpm 2002年的标准： 40bpm（标准放宽） 2008年的标准： 40bpm（标准放宽） （2）窦性停搏= 3s（1998年）或房颤时长RR间期 =5 s (2008年) 对过缓性心律失常症状的认识 对症状的理解 最初有症状，而后耐受者，应视为有症状 慢性症状：易疲劳、脑功能减退，不要误为衰老或神经衰弱 急性症状：有时难以有心电图佐证 相关情况：房颤、脑/肺栓塞等 对缓慢性心律失常症状的理解 是否应该植入？ 病例简介： 70岁女性 主诉：因反复胸闷，心悸2年，加重1天于2006年5月入院 首发症状时间：2004年开始出现阵发性胸闷，心悸，伴头晕、黑朦，无晕厥 诊断试验： 黑朦发作时心电监护表现3.2秒窦性停搏 症状 + 直接相关证据 I类适应证 是否应该植入 病例简介： 59岁男性 主诉：因反复晕厥2月于2000年7月入院 首发症状时间：2000年无明显诱因下出现晕厥, 呈