2016急性肺栓塞诊治进展PPT.pptVIP

规范治疗策略 否 处理策略不同 疑诊急性肺栓塞 休克或低血压 是 高 危 非高危 基于危险分层 肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI) Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J.?2014?Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.? 新增 根据PESI或sPESI划分中危和低危，并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分 PESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数 aPESI Ⅲ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高 b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0) c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增 d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查 ePESI Ⅰ-Ⅱ级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况 Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J.?2014?Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.? 急性期治疗——PE伴随休克或低血压 溶栓适应征 溶栓禁忌征 急性肺栓塞溶栓给药策略 非高危肺栓塞溶栓指征的判断 非高危病人不推荐常规溶栓治疗，但可考虑在特定的中危肺栓塞患者和全面考虑增加出血风险的情况后中使用。 是否采取溶栓治疗取决于肺栓塞的严重程度，预后，以及出血风险。对于存在血流动力学损害的患者，除非有导致出血风险的绝对禁忌症，推荐溶栓治疗 (ⅠB)。 中低危PE急性期治疗——传统治疗方案 肺栓塞的抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗； 防止血栓再形成和复发，机体自身纤溶机制（亢进）溶解血栓（也有溶栓作用）； 绝大多数情况下，抗凝治疗效果相当满意； 临床疑诊PTE时，即可进行抗凝治疗 华法林 普通肝素 低分子肝素 其他新型抗凝药物 比伐卢定、磺达肝葵钠 抗凝治疗 抗凝治疗-普通肝素 起效快 半衰期短 抗凝作用消失快，适用于高危出血患者 不经肾脏代谢 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl 30ml/min) 孕妇 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高 需要监测aPTT 抗凝治疗-普通肝素 Arch Intern Med 1996;156:1645–1649. 抗凝治疗-低分子量肝素 分子量 4000-5000 kDa 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日 严重肾功能不全(CrCl 30ml/min) 治疗剂量需减量使用 预防剂量无需调整 HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低 注意监测肝功能 Virchow理论 Rudolph Virchow 1858年提出VTE形成 三联病理生理理论 PE危险因素 原发性危险因素 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 蛋白C、S缺乏 XII因子缺乏 血栓调节因子异常 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症 PE危险因素 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥