病理生理学网络课件第16章肝功能不全课件.pptVIP

第十六章 肝功能不全 （Hepatic insufficiency） 内容： 肝功能不全 肝性脑病（重点） 肝性功能性肾衰竭 防治肝功能不全的病理生理基础 肝功能不全 Hepatic insufficiency 肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，此种综合征称为肝功能不全。 肝功能衰竭（hepatic failure)：一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭患者几乎都以肝性脑病而告终。在肝性脑病发生前或发生当中往往伴有肾功能衰竭。 分类与病因 急性肝功能不全：病程短。常见于爆发性病毒性肝炎、扑热息痛中毒等等。 慢性肝功能不全：病程长。常见于肝硬化的失代偿期和肝癌晚期。 肝功能不全临床综合征的发生机制 物质与能量代谢障碍； 胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）； 凝血与纤维蛋白溶解障碍（出血与出血倾向）； 免疫功能障碍（继发性感染与肠源性内毒素血症）； 解毒功能障碍（肝性脑病）； 肝性腹水 肝性肾功能衰竭（肝肾综合征）。 肝性脑病Hepatic encephalopathy 一 概念 肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征。 Ⅳ肝性昏迷 (hepatic coma) 分期 三、病因和分类(Etiology and classification) 四 发病机制 形态学改变：中枢神经系统的形态学变化并不明显，或者缺乏特异性改变，不能解释临床症状。 80%肝性脑病患者血氨升高； 肝硬化患者口服铵盐、尿素等含氮物质或进食大量蛋白质后血氨水平升高，可发生与肝性脑病相同的症状和脑电图改变。 氨中毒学说Theory of ammonia intoxication 1 血氨水平升高的原因 氨清除不足： 氨产生过多： 消化道出血→细菌→NH3↑； 门静脉受阻→肠粘膜淤血、水肿或胆汁分泌减少→食物消化、吸收和排空发生障碍→细菌→ NH3↑； 肾功能障碍→氮质血症→弥散到肠道的尿素增加→细菌→ NH3↑； 肝性脑病患者不安与躁动→肌肉活动加强→ NH3 ↑. 2 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变： 兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱）↓ 抑制性（γ-氨基丁酸、谷氨酰胺）↑ 氨对神经细胞膜的抑制作用 氨中毒学说难以解释： 肝性昏迷患者20%血氨正常； 有些肝性昏迷患者血氨降低后，昏迷和脑电波并无好转； 爆发性肝炎病人血氨水平与临床表现无相关性； 假性神经递质学说False neurotransmitter hepothesis 观点： 肝性昏迷的发生是由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。 1 网状结构与意识 意识的维持主要靠网状结构，其中维持觉醒的脑干网状结构的上行激动系统尤其重要。 上行激动系统在网状结构中要多次更换神经元，通过的突触特别多。突触在在传递信息时需要神经递质。 2 假性神经递质与肝性昏迷 当脑干中假性神经递质增多时，竞争性取代正常神经递质，但假性神经递质的功能远不及正常神经递质，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋受阻，大脑功能抑制，出现意识障碍乃至昏迷。 血浆氨基酸失衡学说Theory of plasma amino acid inbalance 实验发现： 1 血浆氨基酸失衡的原因 2 脑内假性神经递质的生成和正常神经递质的抑制 评价： 脑中FNT不单纯来自肠道，而脑组织本身在酪氨酸等浓度很高的情况下，也能合成FNT。 肝性昏迷的发生可能原因FNT的蓄积，取代了真性神经递质，也可能是由于去甲肾上腺素合成受抑制，也可能是两者综合作用的结果。 是假性神经递质学说的补充和发展。 不足： 动物实验不支持； 是否为肝损伤的结果； 临床资料。 GABA学说γ-amino butyric acid theory 依据： 肝性脑病动物模型中，血清GABA升高12倍； 肝性脑病动物模型和人GABA受体数增多。 1 GABA的生物学作用： 哺乳动物最主要的抑制性神经递质。总量是生物胺神经递质的200～1000倍； 细胞内GABA无生物活性，突触其神经元兴奋→ GABA释放到突触间隙→＋ GABA受体→Cl－过突触后膜的通透性↑→产生抑制作用。 2 产生和清除 3 GABA与肝性脑病 肝功能障碍时，肝脏不能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度增高； 肝性脑病时，血脑屏障对GABA的通透性增强。 评价： 从GABA与受体相互作用上探讨肝性脑病的发病机制，不局限于神经活性物质及其代谢产物的含量上解释； 以动物实验为依据，