产三科羊水过少病历.ppt.ppt

再次向患者及家属告知羊水过少时胎儿畸形的机会增加，尤其是胎儿泌尿系统畸形，虽然患者目前B超示宫内胎儿未见异常，但也不能完全除外细小畸形的可能性，患者及家属表示理解病情；处理：患者目前仅出现羊水过少，B超示宫内胎儿未见异常，未合并胎儿生长受限，考虑胎盘功能尚可，故目前继续给予改善微循环、补液等对症处理，动态了解羊水量变化，尽量延长孕周，一周后复查B超了解羊水指数及羊水深度情况，如羊水量正常，可出院，门诊产检随访，治疗期间严密监测患者胎心、胎动变化，遵嘱执行。 医师签名：庞晨/王娟 出院医嘱： 1.每2周产检一次。 2.严格胎动计数。 3.定期复查B超了解羊水变化。 4.门诊如有不适，随时就诊。 王娟 产三科羊水过少病历 产三科 王娟 * 2 首次病程记录 4 出院记录 3 病程记录 1 入院记录 产三科羊水过少病历 * 入院记录 可靠程度：可靠 病历陈述者：本人 职业：无 入院日期：2012-05-29 13:03 籍贯：贵州 民族：汉族 婚姻：已婚 年龄：20岁 性别：女 姓名：程琴 主诉：停经30+5周，产检发现羊水量少1天。 现病史：平素月经规律，末次月经：2011年10月26日，预产期：2012年08月03日，停经33天时自测尿HCG试纸阳性，提示“早孕”，停经后无明显的恶心、呕吐、择食等不适反应，停经42天在自治区中医院行B超示“宫内早孕，符合孕周”。孕3月内否认“上呼吸道感染、发热、皮疹”等病史，否认放射线及毒物接触史，孕4月始感胎动出现，持续至今。孕期未行血清学产前筛查，未行三维畸形B超筛查。孕期否认头晕、眼花、恶心、呕吐、上腹部不适、皮肤瘙痒等症状，否认烦渴、多食、多饮、多尿等症状，无体重下降或不增，无双下肢浮肿。孕妇今日来我院产检，行B超提示羊水指数80mm，考虑“羊水过少”，门诊以“1.孕1产0孕30+5周LOA；2.羊水过少”收住入院。近期精神、饮食、睡眠可，大小便正常，孕前体重55公斤，现67公斤，体重增加12公斤，身高160cm。 产三科羊水过少病历 * 既往史：平素健康状况一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒史，2009年5月7日在自治区人民医院行“右乳腺纤维瘤切除术”，系统回顾余无异常。 个人史：出生在新疆，无业，高中文化，否认地方病地区居住情况，否认冶游史，无烟酒嗜好。 月经史：初潮12岁，经期4天，周期30-45天，经量一般，无痛经，末次月经日期：2011-10-26?，白带量正常色泽白色。 婚育史：20岁结婚，夫妻和睦，配偶体健。0-0-0-0。 家族史：父母健在，兄弟姐妹三人均体健，否认家族遗传病史，否认传染病史，否认类似本病史。 入院记录 可靠程度：可靠 病历陈述者：本人 职业：无 入院日期：2012-05-29 13:03 籍贯：贵州 民族：汉族 婚姻：已婚 年龄：20岁 性别：女 姓名：程琴 产三科羊水过少病历 * 体格检查 发育正常，营养中等，无贫血外观，表情自如，自主体位，查体合作，步态正常。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、瘀点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。双侧耳前、耳后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布均匀。双侧结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，鼻前庭未见脓性分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无苍白，无发绀，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 体重:67KG 血压:96/60mmHg 呼吸:20次/分 脉搏:84次/分 体温:37.0℃ 可靠程度：可靠 病历陈述者：本人 职业：无 入院日期：2012-05-29 13:03 籍贯：贵州 民族：汉族 婚姻：已婚 年龄：20岁 性别：女 姓名：程琴 产三科羊水过少病历 * 体格检查 胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双乳等圆对称，双乳头凸，未扪