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病 案 管 理 如 何 适 应 新 形 势 —病案书写与医技科室工作职责 宜城市人民医院医务科 2011年3月10日 新法律时代病历重要性凸显 病历的功能在拓展，表现为：刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医疗付费的凭据；医疗鉴定的依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。 侵权责任法强化了病历在诉讼中的法律地位和作用，医务人员写病历实际上就是为自己书写维权的证据。 病 案 管 理 如 何 适 应 新 形 势 2010年《病历书写基本规范》有关要求 医技科室工作制度、处方管理办法、查对制度和报告单签发制度 危急值处理 病案管理规定 医患沟通有关规定 病历书写基本要求解读 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历； 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的概念强调问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，适用于医师、护士、医技人员；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写基本要求解读 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写基本要求解读 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 病历书写基本要求解读 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求解读 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010-01-27 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30 病历书写基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 基本要求解读 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录 不具备完全民事行为能力人：-不满十八岁的未成年人；不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其他亲属、朋友；精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其他近亲属（兄、弟、姐妹、祖父母、外祖父母） 门（急）诊病历书写 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 接诊医师应如实填写完整 门（急）诊病历书写 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 住院病历书写的内容及注意事项首次病程记录 诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：① 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目②治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能实行的手术方案及主要药物 外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗的病历中，其首程、手术记录、