[建筑]茂名市建设项目环境影响评价咨询.doc

茂名市建设项目环境影响评价咨询 基本材料申报表 （房地产开发类） 　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　 主要投资单位名称：　　　　　　　　　　　　 （公章） 填表要求及附件资料 1、一式三份均须用不褪色墨水填写，不得复印，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，任何瞒报，假报将依法予以处罚。 3、所有申报内容须经项目法人审阅后签认写。 4、申报表中地址栏中的填写格式要为茂名市××区××镇××村××号××栋××楼 5、新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； 6、已有《营业执照》的企业请提交其复印件； 7、属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件； 8、提交《土地使用证明》和用地红线图。 9、环保重点项目须提交《项目可行性报告》打印。 一、建设项目概要 项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 建设单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 建设地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目总投资（人民币）　　　　　 万元；拟用于防治污染资金　　　 项目法人代表　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　 联系地址　　　　　　　　　　　　　 联系人姓名　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　 联系地址　　　　　　　　　　　　　 1.7、建设项目拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图 北 三、建设项目特征（请在隶属项目特征前的“□”内划“√” ） □小区开发 □围海造地 □道路建设 □仓储业 □住宅楼 □办公楼 □综合楼 □商场 □医院 □学校 □其它 四、建设项目内容 4．1 土地开发面积 平方米；建筑面积 平方米； 建筑密度 ； 容积率 。 4．2 排水情况（吨/日） 生活用水量 生活废水排放量 废水排放去向 4．3其它情况（水　电　气用量及运输量）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4．4拟开工日期　　　　　　　　　计划建设工期　　　个月 4．5施工期和运营期的主要环境问题和拟采取的环保措施 五、其它说明 声明： 　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔）　　　　　　 （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 附：项目法人代表身份 　　　　　证影印件 请在框内涂胶水张帖身 份证影印件