器官移植术后非移植器官手术的麻醉_百替生物.pdf

器官移植术后非移植器官手术的麻醉 广州南方医科大学南方医院麻醉科（510515） 肖金仿 摘要：随着医疗技术的发展，器官移植手术不断增加，做过器官移植手术的病人非移植 器官外科治疗亦越来越常见，其围术期麻醉管理非常重要，本文对此加以总结。 关键词：器官移植后 围术期 麻醉 外科移植技术和围手术期护理水平的提高及免疫抑制剂治疗，使做过器 官移植手术的病人生存率有了很大提高，器官捐献增加使每年的器官移植手 术有不同程度增长。因为这些因素，做过器官移植手术的病人非移植器官外 科治疗亦越来越常见。 1．麻醉前评估 做过器官移植手术的病人麻醉有其特殊性，麻醉前评估时注意以下特 点：（1）排斥反应和感染；（2）需要外科治疗的器官与移植器官的关系及 功能评估；（3）免疫抑制剂的副作用；（4）免疫抑制剂和麻醉药发生相互 作用的可能性；（5）其它系统功能评估。 虽然器官移植后感染的死亡率已经下降，感染仍然是移植受体发病和死 亡的主要原因，其大部分病原菌是细菌，巨细胞病毒感染亦与移植受体的发 病率和死亡率有关。由于免疫抑制剂的大量应用，感染的临床表现是不规则 的，发热可能是感染或移植反应的特征，接受实质器官移植的受体发热较常 [1] 见，在彻底排除感染存在的可能性后才考虑非感染因素，如排斥反应 。 移植器官的功能检查资料可从病史记录中获及更多，进一步实验室检查 亦是必要的。围手术期免疫抑制剂治疗按器官移植中心的会诊要求执行，一 般情况下，整个围手术期免疫抑制剂的应用是不能间断的。 2．移植器官与麻醉 2.1 心脏移植术后移植心去神经支配，心脏的自主神经刺激 传导功能不可避免的被阻断，这种少见的病理生理状况的临床特征：心 率90~100次/分，刺激压力感受器如颈动脉窦、气道、心率无变化。由于心 交感神经传导障碍，在运动状态下，不能立即依靠心率增加提高心输出量， 这种情况常常比正常时慢4~5分钟，其原因是移植心依赖于肾上腺髓质分泌 [2] 儿茶酚胺 。移植心脏仍然保留对内源性儿茶酚胺及其它替代药物如异丙肾 上腺素的直接反应，对阿托品、pancuronim通过调节交感和副交感神经来 改变心率的作用 几乎无效。但这种情况并不影响移植心脏窦房结、房室结、浦肯氏纤维的传 [3、4] 导功能 。 service@100 service@100 wwwwww..110000bbiiootteecchh..ccoomm sseerrvviiccee@@110000bbiiootteecchh..ccoomm 保持心输出量（Co）和心指数（Ci）稳定应排除移植心脏排斥反应和肺 动脉高压，心肌纤维压力 容量关系平衡是心输出量代偿 的重要条件。传统观念认为，移植心自主神经支配切断是永久性损害，但有 [5、6] 报道发现心脏手术一年后部分神经支配功能恢复 。长期心功能衰竭继发 肺功能损害的病人，即使心脏移植后心功能虽恢复，但PFTs仍然不能得到 [7] 改善 。 50%的病人在同种异体心脏移植后并发心律失常，常规抗心律失常药物 [8] 的使用通常有效，对有传导阻抑作用的药物应谨慎使用 。起搏点机能障碍 或房室传导阻滞导致心动过缓中11%的病人需要使用心脏起搏器，安装起搏 [9、10] 器可能导致严重的移植物排斥反应，其发生率很高 。如果排斥反应不存 在，心移植3个月后不必安装永久性起搏器。总之，移植心的心律失常很常 见，随时间推移其发生率不断下降：如果心律失常频繁发生，并且一次比一 次严重，就要警惕隐性排斥反应存在的可能。 有15~30%的病人在心脏移植后的不同时段需要进行非心脏外科手术 [11]。麻醉前巡访病人时要对病人进行系统性评估