第三部分国家食源性疾病监测工作手册附表.doc

疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡 报告卡编号： 姓名： 性别： 出生时间： 年 月 证件类型： 证件号码： 现住址： 省 市 区/县 固定电话： 户口地址： 省 市 区/县 移动电话： 患者发病时间： 年 月 日 患者就诊时间： 年 月 日 主要症状： 全身症状： 皮肤和皮下组织： 心血管系统： 消化系统： 神经系统： 发热□ 寒战□ 乏力□ 脱水□ 浮肿□ 发绀□ 面色潮红□ 面色苍白□ 其他 瘙痒□ 烧灼感□ 皮疹 □ 出血点□ 黄疸□ 其他 呼吸系统： 呼吸短促□ 咯血□ 呼吸困难□ 其他 胸闷□ 胸痛□ 心悸□ 气短□ 其他 泌尿系统： 尿量减少□ 背部/肾区疼痛□ 尿中带血□ 其他 恶心□ 呕吐□ 腹痛□ 腹泻□ 便秘□ 里急后重□ 其他 头痛□ 眩晕□ 昏迷□ 抽搐□ 惊厥□ 谵妄□ 瘫痪□ 言语困难□ 吞咽困难□ 感觉异常□ 其他 复视□ 视力模糊□ 眼睑下垂□ 肢体麻木□ 末梢感觉障碍□ 针刺感□ 精神失常□ 其他 其他症状： 主要体征： 实验室检查结果： 辅助检查结果（B超、CT或核磁等）： 主要诊断： 可疑病因：（可多选） □ 与食品有关 □ 与饮用水有关 □ 与环境污染有关 □ 职业 □ 辐射 □ 不详 □ 其他 如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称： ___________________________________________________________________________ 上报原因（）（）（）（） 6