社区慢性病管理探索 李清楚.ppt

社区医生与全科医师的关系 支持医生 不干扰医生的医疗实践 病人有紧急情况时与医生联系 社区医生 全科医生 建立社区临床信息系统 建立信息系统的重要性 发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。 很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务 很难实施综合的一体化的卫生保健服务 及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源 不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理 资料收集 测量临床结果 （Clinical outcome） 行为改变结果 测量费用结果（Economic outcome） 测量质量结果 （Quality outcome） 主要内容 1传统的卫生保健方式 2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统 3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤 4医生培训与病人的自我管理 5随访管理及评价 疾病管理： 疾病管理是通过卫生保健团队完成的 社区卫生保健团队的建设 社区卫生保健团队 全科医生 疾病管理者 营养师、药剂师、健康 教育者等 社区团队保健 传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等， 大家面对一个病人，但相互从不交流。 新的概念：每一个医务人员知道 1. 共享责任、信任和服务质量 2.理解各自的角色、责任和如何传递病人 3. 每个人都有共同的目标，了解保健计划和 如何提高质量 4.常规的会议和工作程序 疾病管理的策略——疾病管理责任师的岗位设置 疾病管理责任师的职责 制定病人的保健计划 提供最新的循证医学信息 对病人及家人提供干预 指导临床评价 与保健队伍其他人员沟通， 必要时转诊 疾病管理者应具备的技能 疾病管理的知识和原则 有关疾病的基本知识 对成人开展健康教育的经验 沟通能力 与全科医生、病人家属等 计算机使用技能 临床信息系统 对多变的环境的适应能力 疾病管理过程与步骤 病人的筛查 筛查方式 健康档案 社区建立居民档案， 档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。 将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。 体检 体检发现属于管理范围的病人 门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或输机。 其他途径的机会筛查 如流行病调查等 病人分层 分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度 分层原则： 确定病人个体危险 确定病人自我保健意识 预达到的目标值 一般分3-5层 常用的疾病管理干预方式 ————————————————————————— 干预方式 经费 效果 ————————————————————————— 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读 门诊或家访 高 高 —————————————————————————— 临床资料收集 OLDCART O (onset): 什麽时候开始发病的 L (Location) 什麽部位 D (Duration) 时间和间期 C (Character) 特征 A (Aggravating factor) 恶化因素 R (Relieving) 缓解因素 T (Treatment) 治疗情况 药物 药物名字 药物依从性 剂量 服药反应 药物相互作用 药物滥用 保健用药等 完成问题列表 利用信息系统 评估临床情况以指导下一步工作 制定保健计划—设定目标 为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。 与病人共同探讨制定 目标要具有可行性 目标要十分具体、清楚， 可操作。 一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。 * 绿色和兰色为所以适用对象均应完成的内容，黄色表示患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生给予额外的关注，红色表示患者病情较危急，应高度重视，立即转诊。 社区慢性病管理探索 郑州市中心医院 李清楚 135－0371－9518 主要内容 1传统的卫生保健方式 2