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关注妇科肿瘤患者的生存质量——  妇科恶性肿瘤患者的激素治疗 兰大二院妇产科 高云荷 妇科肿瘤年轻化 早期诊断和治疗取得了较大进展，肿瘤患者的生存时间得以明显延长 化疗和放疗均可导致永久性的卵巢功能损害 妇科恶性肿瘤患者在治疗后的生存期内处于低雌激素状态 性激素治疗可以明显缓解因肿瘤治疗导致的雌激素缺乏症状，改善和提高肿瘤患者的生活质量 妇科肿瘤医生和患者常常面临的难题： 1.妇科恶性肿瘤治疗后是否可以应用HT 2.如何平衡生存质量和肿瘤复发的杠杆 妇科恶性肿瘤与女性激素 子宫内膜癌 一、性激素与子宫内膜癌发生的关系： 二、子宫内膜癌治愈后所面临的问题 三．子宫内膜癌治疗后的性激素应用 宫颈癌 卵巢癌 乳腺癌 乳腺癌与女性激素 乳腺癌治疗后面临的问题 乳腺癌治疗后有关HT应用的争议 HT在乳腺癌患者中的应用 其他的妇科恶性肿瘤与HT 外阴癌、阴道癌 HT与子宫肉瘤 HT与输卵管癌 小结 HT在妇科恶性肿瘤患者治疗后的应用似乎是一把双刃剑，具有一定的风险。对于有绝经后症状的患者，尤其是年轻妇女，HT可明显缓解症状和改善生存质量。 医生应根据每一位患者的具体情况：年龄、肿瘤的组织类型、分化、分期、激素受体及内科并发症等不同因素，权衡利弊，在患者知情同意下因人而异，个体化HT，加强随访监测。 目前认为： 1．外阴癌、阴道鳞癌、宫颈鳞癌、输卵管癌、卵巢上皮性癌、早期子宫内膜癌（Ⅰ期、中、高分化、肌层浸润小于1∕2，淋巴结阴性、腹腔细胞学阴性）可以应用HT。 2．阴道腺癌、宫颈腺癌、子宫内膜癌晚期、子宫肉瘤则不宜应用HT。 3．卵巢内膜样癌、透明细胞癌应用HT应慎重考虑。 4．乳腺癌患者可以选择性使用HT（有相对适应症，小剂量，短疗程，局部用药）。 5．大多数学者认为，妇科恶性肿瘤患者使用激素的时间不宜过长，最好不超过2年。 6．为降低激素替代治疗促癌风险，应作到： 1）选择非高危病例 2）所有使用HRT患者均应采用雌、孕激素联合治疗方案，包括已作 子宫切除术者。 性激素治疗的规范应用 激素治疗的应用范围 激素治疗流程 激素治疗的药物、用药途径、剂量和方案HT的药物主要是雌激素，辅以孕激素 小结 HT是一种病因性治疗方法，在绝经过渡期以孕激素为主，调整月经周期并预防子宫内膜增生性疾病。随后，随着雌激素的进一步降低，再同时给于雌激素。绝经后HT应以雌激素为主。 应用HT时，必须遵循治疗规范，严格掌握HT的适应证及禁忌证，避免滥用，应个体化，因人而异，注重监测，使患者在低风险下获得最大收益。 雌激素用于子宫内膜癌患者须慎重考虑。 孕激素单独作为子宫内膜癌的辅助治疗，使用五年以上者存活时间显著增加。 首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝经期症状的折磨而无其他可选择的方法，在患者知情同意的前提下，慎重考虑雌激素的潜在危险，可考虑添加小剂量的雌激素（遵循小剂量局部用药原则）。 1. 乳腺癌发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势，治愈率高，生存期长。 2. 手术药物及放疗等治疗，引起卵巢功能过早衰竭，性激素水平下降，出现一系列绝经综合征症状。 1. 是否导致乳腺癌复发和转移，争论仍在继续，尚需更大规模的前瞻性的研究。 2．是否是必须的治疗 对于伴有严重围绝经期症状的乳腺癌生存者，优先考虑其他药物，若无效可考虑用HT. 适应症 绝经期相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。 泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复发作的阴道炎、膀胱炎，夜尿多，尿频和尿急。 有骨质疏松的危险因素：低骨量、骨质疏松症及多次骨折史。 禁忌症 已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌、黑色素瘤） 近6个月内患者有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 脑膜瘤（禁用孕激素） 下列情况需慎用 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。 虽然乳腺癌已由HT的绝对禁忌证转为相对禁忌证，如何既安全又有效地应用HT仍是一大难题。 1. 相对适应证 有严重的围绝经期症状。 有骨质疏松的高危因素。 复发危险小的患者（如肿瘤小、分化好和淋巴结阴性），检测肿瘤的性激素受体为阴性，可考虑使用，最好是治疗三年后无复发者使用。 2 . 应用期限计量及途径 目前研究认为短期内的HT无不良影响，但随着时间的推移，尤其是五年以上的HT治疗可能导致肿瘤复发和新生。在阐