[医学]针刀治疗狭窄性腱鞘炎的解剖学安全性研究.docVIP

针刀治疗狭窄性腱鞘炎的解剖学安全性研究 欧阳洁?? 【摘要】： 目的： 一、观察指屈肌腱A1环、指神经、血管、腱鞘、腱纽等解剖结构的走行、毗邻及特点,观测环状韧带A1环的体表定位,特别是近侧及远侧缘与远侧掌横纹的关系(食指为掌中间横纹、拇指为掌指关节横纹),以期为临床针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎提供解剖学参考。 二、在标本上模拟临床常用的几种针刀操作方法,观察操作后对手指掌侧面局部组织结构的影响,为针刀的安全性操作提供解剖学理论依据。 三、观测桡骨茎突最高点与桡神经浅支走行的关系,观测骨纤维管的长度,观察拇短伸肌腱及拇长展肌腱在腱鞘内的走行特点,为针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的安全性操作范围提供解剖学依据,避免文献报道中出现的肌腱断裂、桡神经浅支损伤等并发症。 方法： 一、解剖观测： (1)选取6侧成人上肢防腐标本,对指屈肌腱A1环的宽度,A1环中心线与两侧的指神经、血管的距离进行观测,观察腱鞘、腱纽解剖形态学特点；对环状韧带A1环的近侧及远侧缘与远侧掌横纹的距离(食指为掌中间横纹、拇指为掌指关节横纹)进行观测。 (2)选取5侧成人上肢防腐标本,对桡骨茎突最高点与桡神经浅支分支的纵向及横向的最短平均距离进行测量；对桡骨茎突处的纤维骨性鞘管的长度进行观测,比较桡骨茎突的最高点与骨性纤维鞘管的远侧及近侧缘距离。 二、针刀模拟操作： 模拟文献报道中针刀治疗狭窄性腱鞘炎常用的几种操作方法,观察上述操作对肌腱、神经、血管和腱纽等结构的影响。 按照文献报道中针刀治疗狭窄性腱鞘炎的几种操作方法,选取划线部分在标本上模拟操作：(1)“…明显压痛处即为进针部位。紫药水定点,刀口线与肌腱走行方向一致,针体垂直于掌面皮肤刺入,避开肌腱刺达骨面,纵行疏通剥离。硬结较大者,术者左手拇指固定住硬结,针刀稍提起,刀口Ⅰ线不变,在硬结上切1～5刀,不可过量切割,也不宜将刀口线与肌腱方向垂盲切割”。(2)“…刀口线与屈指肌腱走行一致,深度达肌腱,感觉组织僵硬或手中阻力较大，切割时有横行纤维切断感,先行纵行切割,然后横行剥离,有松动感即拨刀”。(3)“…刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直刺入浅表层腱鞘内,先行切开剥离,再行纵横疏剥,亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起”。(4)“存患指掌侧指横纹触到硬结处或压痛点处即为进针刀点从处。先用戴无菌手套的拇指垂直按压进针点,以便深层的血管神经向侧方移开,避免进刀时受到损伤。平行快速刺入皮肤,深度达骨面,先作切开铲剥法使粘连松解,再作纵或横行剥离1次,若有硬结将其切开然后即可出刀”。(5)“…干硬结近端刺入不滑车表面.穿破滑车,沿肌腱方向向远端挑起,纵行挑破滑车,挑起切割时可闻及切割声,手感明显。…如仍有嵌卡可再次挑割”。 结果： 一、解剖学观测： (1)解剖标本测量A1滑车的平均宽度,拇指约5.2mm；食指为(7.2±0.1)mm,中指为(7.1±0.2)mm,环指为(7.2±0.1)mm,小指为(6.1±0.2)mm,总体平均宽度约为7.0mm。A1滑车的体表定位分别是：近端在食指位于掌中间横纹远端(5.0±0.1)mm,在中指和环指位于掌远侧横纹远端(3.0±0.2)mm,在小指位于掌远侧横纹远端(2.2±0.1)mm；在拇指位于掌指横纹远端(3.0±0.1)mm。A1环中心线与两侧的指神经、血管的距离为(0.4±0.1)mm。 (2)纤维骨性鞘管的平均长度(34.0±0.2)mm,桡骨茎突的最高点与骨性纤维鞘管的远端平均距离(18.0±0.1)mm,近侧平均距离约(16.0±0.1)mm；桡骨茎突最高点与桡神经浅支分支纵向的最短距离平均为(22.4±0.1)mm,横向的最短平均距离为(7.8±0.1)mm。 (3)腱纽位于肌腱与指骨之间,是连于指屈肌腱与腱滑液鞘壁层之间的结缔组织,其上有出入肌腱的微小血管和神经。 (4)桡骨茎突浅面有腕背侧韧带覆盖,附着于桡骨下端的桡侧缘及茎突,与桡骨茎突的浅沟一同形成。而桡骨茎突的桡侧缘与尺侧缘较中间明显突起,与腱鞘形成骨纤维管隧道,拇短伸肌和拇长展肌腱位于其内。桡神经浅支于距离桡骨茎突约5cm处分出桡侧分支和尺侧分支。两只神经分支分别从桡骨茎突桡侧缘与尺侧缘分丌通过。与尺侧分支,桡骨茎突最高点与桡侧分支的距离相对较近。 二、针刀模拟操作： 从解剖观察操作后的固定上肢标本中发现,方法(1)模拟针刀治疗狭窄性腱鞘炎,针刀无法避开指屈肌腱抵达“骨面”,在指屈肌腱上切“1～5”刀,肌腱部分切断。在指屈肌腱位于指骨的中央位置,针刀抵达“骨面”时,穿透指屈肌腱,“纵行疏通剥离”,指屈肌腱被纵向切裂。 方法(2)“横行剥离”时,对指掌侧固有神经及动脉的部分会有划伤。通过测量,发现两侧的指掌侧固有神经、动脉距离指正中位平均4mm左右,如果刀身倾斜,刀口横向剥离较大,能对指掌侧固有神经和血管造