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肺栓塞患者的急救与护理 手术室 吕蕾 2013年6月20日 肺栓塞的定义 肺栓塞（PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征；当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症（PTE），是肺栓塞中最常见的一种类型。大多数肺栓塞由血栓引起，也可以是脂肪、羊水、空气等。 肺血栓的病因 PTE来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔的血栓引起，其中大部分血栓来源于下肢深静脉，约占90%。近年来，由于锁骨下静脉和颈内静脉内插入或留置导管和静脉内化疗的增加，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。 肺血栓的危险因素 任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。 遗传性因素：先天性凝血因子、抗凝因子和纤溶系统异常的疾病。如蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、抗凝血酶Ⅲ缺乏症、纤溶酶原缺乏症等。 获得性因素 后天的某种疾病或状态引起的血液性质的改变和血流速度的减慢引起。 获得性因素 1）高危因素 ①长时间不活动，如长期卧床、治疗性制动、长期路途等；②下肢骨折；③大手术后；④有静脉血栓栓塞史；⑤恶性肿瘤（尤其是胰腺和前列腺的肿瘤）；⑥妊娠。 对于长期不活动、大手术后的病人，肺栓塞常发生于首次离床或排便后站立起来时。 2）一般危险因素 肥胖；患有心血管疾病如脑卒中、急性心梗、心衰等；高龄；吸烟每天25支以上；使用中心静脉导管；人工假肢植入；使用雌激素如口服避孕药。 肺栓塞的体征 （1)呼吸系统体征：呼吸急促，发绀；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。 （2）循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，严重时出现血压下降甚至休克。 （3）发热：多为低热，少数可达38°C以上。 肺栓塞的诊断要点 由于PTE的临床表现缺乏特异性，确诊除需要特殊检查外，关键在于提高诊断意识。如病人有深静脉血栓的危险因素存在，出现突发的、原因不明的呼吸困难和呼吸急促、胸痛和心动过速，应高度怀疑本病的可能性，及时安排做相应的检查。 大面积PTE 以休克和低血压为主要表现，收缩压＜90mmHg或与基线值相比，下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。 非大面积PTE 未出现休克和血压降低的PTE。 治疗要点 1.呼吸循环支持 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧。对于出现右心功能不全但是血压正常的，可使用小剂量多巴酚丁胺；若出现血压下降，静脉补液应慎重，一般负荷量限于500ml之内，可增加多巴胺、去甲肾上腺素等。 2.抗凝治疗 能够预防新血栓的形成，但不能直接溶解已存在的血栓。抗凝治疗的禁忌症包括活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。 常用药物：肝素、法华林。 常用溶栓药物 ①尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/（kg·h）持续静滴12小时或以20000IU/kg剂量持续静滴2小时。②链激酶（SK）：负荷量250000IU，静注30min后，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止变态反应，且6个月内不宜再次使用。③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:50~100mg持续静滴2h。 其他治疗方法 肺动脉血栓摘除术 手术风险大，死亡率高，对手术者的技术要求高，仅适用于伴有休克的大面积PTE且有溶栓禁忌的病人。 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 经导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，并拘捕注射小剂量制剂，适用于肺动脉主干或主要分支的大面积PTE且有溶栓和抗凝治疗禁忌或经溶栓或积极的内科治疗无效而又缺乏手术条件者。 放置腔静脉过滤器 为预防再次发生栓塞，可根据深静脉血栓的部位放置下腔静脉或上腔静脉滤器，置入后如无禁忌症，宜长期服用法华林，定期复查有无滤器上血栓的形成。 护理要点 1.潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。 (1)保持氧气供需平衡 ①给氧： 选择合适的方法；②休息：生理、心理两方面，减轻患者恐惧感。 （2）监测呼吸及重要脏器的功能状态 ① 呼吸状态 ②意识状态 ③④循环状态④心电活动 （3）抗凝与溶栓治疗的护理 按照医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，检测疗效及不良反应。 （4）消除再栓塞的危险因素 (5)右心功能不全的护理 (6)低排血量和低血压的护理 严格按照医嘱给药，住去人记录患者的出入水量。 解除患者恐惧心理 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关 （1）给患者安全感 发病时，医务人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重患者的恐惧心理。护士应尽量陪伴病人。 （2）鼓励患者充分表达自己的情感 （3）用药的护理 谢谢