腹水的鉴别诊断PPT.ppt

腹水的鉴别诊断 概述 正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。 腹水（Ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。 少量腹水无明显症状和体征，可由腹部B超检查发现，当腹水增多至1000～1500ml以上，才会引起症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差异有关。 腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现，可由病因不同，腹水性质也有差异。 一、腹水的发病机制 腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而形成。主要有以下几种形成机制： （一）血浆胶体渗透压降低。 （二）液体静脉压增高。 （三）淋巴流量增多、回流受阻。 （四）肾脏水钠代谢异常。 （五）腹膜血管通透性增加。 （六）腹腔脏器破裂。 二、腹水的临床表现 腹水量少时可无明显的症状和体征。 腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。 随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。 三、腹水诊断 首先确定腹水存在； 其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性； 再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。 （二）体检 看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但腹内游离腹水在1000ml以下时，看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。 腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。 如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节（Sister Mary Joseph node）可能来自胃或胰腺癌的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。 （三）实验室检查 1．超声检查：可检查少量至100ml的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部B超探测。B超尚可检查肝、门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断，并可发现腹腔占位性病变。 2．诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约有10%～27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。 漏出液与渗出液的鉴别 鉴别项目 渗出液 漏出液 外观 不定，可为脓性、血性、乳糜性、浆液性等 淡黄，浆液性 透明度 大多混浊 透明或微浊 比重 ＞1.018 ＜1.018 凝固 能自凝 不自凝 粘蛋白定性 阳性 阴性 蛋白含量 ＞30g/L ＜25g/L 白细胞计数 ＞0.5×109/L ＜0.1×109/L 细胞分类 急性感染时以中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主 以淋巴细胞、间皮细胞为主 细菌 可找到病原菌（有感染时） 一般无细菌 肿瘤细胞 反复检查可见到瘤细胞（恶性腹水） 无 病因 70%炎性、恶性腹水 肝硬化腹水、心源性、肾源性腹水 感染性与非感染性腹水  表2 漏出液与渗出液的鉴别 项目 感染性腹水 非感染性腹水 （非恶性） 细菌性 结核性 外观 混浊―血性 清―浊―血性 清 蛋白含量 ＞25g/L ＞25g/L ＜25g/L 白细胞计数 （0.5～2）×109/L （0.1～2）×109/L ＜0.25×109/L 中性粒细胞% ＞75% ＜25% ＜25% 淋巴细胞% ＜25% ＞75% ＞75% 葡萄糖含量 常低于血糖 常低于血糖 约与血糖相等 SAAG ＜11g/L ＜11g/L ＞11g/L LDH ＞200u ＞200u ＜200u 腹水/血清LDH ＞0.6 ＞0.6 ＜0.6 ADA （10.2±8.1）u/L ＞33u/L （2.94±1.79）u/L 结核杆菌PCR检测 阴性 阳性 阴性 细菌涂片、培养 阳性率20%～50%