鹤年堂大药房经营许可证筹建资料.doc

行政许可申请书 申请单位名称： 鹤年堂大药房 法定代表人： 地址： 电话：1 邮编：456400 申请人姓名： 身份证号码： 4 住址： 河南省 所在单位： ／ 电话： 邮编： 456400 委托代理人姓名： ／ 身份证号码： ／ 住址： ／ 电话： ／ 邮编： ／ 行政许可申请事项：筹建申请 申请事实和理由：遵循药品零售企业合理布局的原则，方便 镇九 及附近居民群众用药及时、安全、有效，特向县局申请在 开办药品零售企业。 附：行政许可申请材料清单。 行政许可申请人： 日期： 委托代理人： ／ 日期： ／ 注：本申请书只提供大致格式，行政相对人可以通过信函、电子邮箱等方式申请。 行政许可申请材料清单 序号 材料名称 数量 备注 1 筹建申请 1 2 筹建申请表 1 3 身份证、毕业证、资格证复印件 1 4 个人简历 1 5 周边环境情况说明 1 6 自我保证声明 1 7 县局证明材料 1 8 经营场所方位图 1 9 行政许可申请材料真实性保证声明 1 10 11 12 13 行政许可申请人 申请人： 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 行政许可机关受理 承办人： 年 月 日 筹 建 申 请 食品药品监督管理局： 鹤年堂大药房遵循药品零售企业合理布局的原则，使 及附近居民群众购买和使用药品方便、及时，特向县局申请在 筹建药店。 特此申请 鹤年堂大药房 年 月 日 同志个人简历 鹤 年 堂 大 药 房 周边环境情况说明 鹤年堂大药房，位于 ，门市经营面积90平方米，九道里及附近居民区内。周边商业区聚集，有万家福生活广场、光洋百货生活广场等商业，门前路面已硬化，附近无污染源，环境卫生。 鹤年堂大药房 年 月 日 自我保证声明 自从事医药相关工作以来，无违反《药品管理法》第76 条、83条规定的情况。 特此保证 保证人签字： 日期： 自我保证声明 自从事医药相关工作以来，无违反《药品管理法》第76 条、83条规定的情况。 特此保证 保证人签字： 日期： 自我保证声明 自从事医药相关工作以来，无违反《药品管理法》第76 条、83条规定的情况。 特此保证 保证人签字： 日期： 行政许可申请材料真实性 保证声明 申请事项 鹤年堂大药房筹建申请 申请人 企业名称（或姓名）： 身份证号：410526 承诺事项 我（们）保证： 本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 所有资料真实、有效，有据可查。 如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人（或委托代理人）签名： （企业盖章） 日期： 年 月 日 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。 本表由安阳市食品药品监督管理局制定。 行政许可申请材料真实性 保证声明 申请事项 鹤年堂大药房筹建申请 申请人 企业名称（或姓名