临床医学概要13急性心肌梗死PPT.ppt

二、急性心肌梗死; 1.掌握急性心肌梗死的临床表现。 2.掌握急性心肌梗死的诊断。 3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。 4.培养同学们的临床诊断思路。 。;主要内容; （一）、 概述;冠心病死亡人口：中国列世界第二;二、病因和发病机理; 2.发病机理;严重持久心肌缺血 （1h）;诱因; 病理; ; 左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死;右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 ;大体解剖分类;三、临床表现;临床表现;临床表现;4、心律失常：多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。 ① 室性心律失常：室性早搏最多见。短阵室速，RonT ② 窦性心动过速 ③ 缓慢心律失常 ：房室传导阻滞、束枝阻滞 ;临床表现;6、心力衰竭 ① 急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿(呼吸困难、咳嗽、发绀)或进而发生右心衰竭 。 ② 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现：颈静脉怒张、肝大、水肿。 ;临床表现 ;四、实验室和其他检查;心肌缺血与心肌梗死的演变过程;（一）心肌缺血的心电图表现 1.T波改变 1）心内膜下缺血 对称性高耸T波——与QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 对称性倒置T波——与正常方向相反。;2．ST段的改变;（二）心肌损伤——心电图表现为ST段抬高。 ※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在;;⑶坏死型改变—Q波形成 ◆发生梗死的相关导联QRS波，呈QS型； ◆异常宽大、增深的Q波形成，时间≥0.04s； ◆Q／R振幅1／4； 2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 ⑴心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高； ⑵面向梗死区域的导联上出现Q波；;2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h~数天：病理性Q波； 数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒 置，继之加深； 数周~数月：T波倒置或直立。 ;3、定位诊断;前壁心梗急性期;前壁心梗恢复期;下壁心梗;4、无Q波心肌梗死： 特点： ① ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上； ② 无病理性Q波； ③ 心肌酶改变。 ;（??）.实验室检查----心肌坏死标志物检测 血清心肌酶 升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 2~3d 谷草转氨酶(GOT) 6~12h 1~2d 3~6d 乳酸脱氢酶(LD) 8~10h 2~3d 1~2w ;同功酶 CK/CPK—MM、MB、BB ，其中MB特异性最高。 CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中 LD—同工酶，LD1特异性最高。 LD1、LD2存在于心肌， LD3来自肺、脾， LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌 正常：LD2LD1， 心梗发生12~24h（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高 且LD1/LD21.0 肌钙蛋白T、肌红蛋白、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。 ;（三）、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI→坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。 ;（四）、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。(五)、其他检查： WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3 周。;五、诊断要点：; 3、泵衰竭的Killip分级法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。 I 级：无明显心力衰竭： II 级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野： III 级：有急性肺水肿，全肺大、中、干、湿啰音； IV 级：有心源性休克等不同程度或阶段血流动力学变化。 ;鉴别诊断;2、急性心包炎： 3、急性肺动脉栓塞： 4、急腹症：急性胰腺炎、急性