生活饮用水卫生许可证申请书填写范本.docVIP

填 写 范 本 申请单位 佛山市**公司**水厂 申请日期 2011年11月20日 中华人民共和国卫生部制 申请单位 佛山市**公司**水厂（须与工商营业执照预核名称一致） 经济性质 有限责任 单位负责人 李** 法人及法人代表 张** 单位地址 佛山市禅城区**路**号（须与租赁合同地址一致） 电 话 075712345678901 职工人数 100 应休检人数 50 固定资产（万元） 4000万元 使用面积 3000平方米 竣工验收认可证书 佛卫水验字[2011]第****号 原卫生许可证 无 申请许可项目： 生活饮用水集中式供水单位 申报材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 页 数 1、卫生许可证申请书； 共4页 2、《建设项目竣工卫生验收认可书》； 共1页 3、从业人员体检培训登记表及健康证明卫生知识培训记录； 共3页 4、卫生质量管理体系（包括卫生管理机构及人员、卫生管理岗位责任制度、卫生制度、从业人员卫生知识培训计划和卫生质量检查制度、涉水产品、消毒产品卫生许可批件及卫生检验报告）； 共25页 5、单位负责人、卫生管理人员培训记录； 共1页 6、法人代表或负责人身份证明材料； 共1页 7、法人代表或负责人的委托书； 共2页 8、卫生行政部门认定的检验机构出具的出厂水质检验报告； 共5页 9、佛山市生活饮用水集中式供水单位量化评分表（自评表）； 共5页 10、卫生许可证原件（仅迁址、变更许可项目、年度复核认定和换证的企业须填）。共1页 卫生设施： 详见申报材料： 1、制水车间平面布局图、检验室平面布局图及施工装修说明； 2、水处理工程设备清单和检验设备清单。 主 管 部 门 意 见  （公章） 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日  卫生监督人员 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督人员  年 月 日 卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目 （公章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备 注： 填写说明 1、本书由申请者填写后交指定卫生机构。 2、填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无” 　　　字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 呈报申请书时，须提交下列材料： (1)建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 (2)设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 (3)基本卫生设施情况，安全性证明材料，检查设备及人员情况。 (4)卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、本申请书一式一份 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可申请书